SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti Program Tahfidz Mukim Sekolah Al-Qur’an Palu selama 3,5 tahun (42
bulan).
2. Bersedia mengikuti segala tata tertib yang telah ditetapkan Sekolah Al-Qur’an Palu.
3. Bersedia menerima sanksi jika melanggar tata tertib yang telah ditetapkan oleh Sekolah Al-
Qur’an Palu.
4. Bersedia mengembalikan 2x lipat biaya Program Tahfidz Mukim yang telah berjalan, jika
meninggalkan Program Tahfidz Mukim sebelum masa yang telah ditentukan berakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, Maret 2021

Materai 6000

( Nama Lengkap & TTD )