SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Domisili :

Nomor Handphone :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bukan pegawai PNS atau pekerjaan tetap lainnya (guru, pengajar, dosen tetap)
maupun dalam masa kontrak dengan pihak manapun dalam semua bidang terutama
sebagai tenaga fasilitator pada program pemberdayaan di kegiatan pemerintah, dan
apabila saya terbukti terikat dengan pekerjaan lain ataupun mengundurkan diri dengan
alasan yang tidak bisa diterima oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi
Jawa Barat maka saya bersedia untuk di blacklist dari semua kegiatan bidang Cipta
Karya dan mengembalikan uang sesuai dalam kontrak yang tertera dalam surat
perjanjian kerja sama.
2. Saya berminat dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan sebagai TFL Bidang
Teknik / Pemberdayaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan BPPW Provinsi Jawa Barat TA 2022 sesuai
dengan jadwal penugasan saya dan melaksanakan serta mempertanggungjawabkan
pekerjaan saya sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam surat
perjanjian kerja sama.
3. Bersedia ditempatkan di lokasi target program yang telah ditentukan di Kota/
Kabupaten dampingan dan bersedia melaksanakan tugas sesuai persyaratan yang
berlaku.
4. Apabila saya tidak sanggup melaksanakan hal-hal yang ditentukan dalam surat
perjanjian kerja sama, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan-ketentuan
yang tercantum dalam surat perjanjian kerja sama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

Nama Lengkap