SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPANMEMBAYAR

UANG KULIAH TUNGGAL DAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali : Wardah

Alamat : Dsn. Petung RT/RW : 003/006 Desa Arjasa Kec. Sukowono Kab. Jember

Nama Calon Mahasiswa : Lupsatul Jannah

Pilihan Program Studi, besarnya UKT dan SPI :

Pilihan SPI 2)
Pilihan Nama Program Studi Besarnya UKT 1) Tingkatan Besarnya SPI
Program Studi S1 Pendidikan Agama
Islam
I Rp. 2.400.000 I / II / III Rp.

II Rp. I / II / III Rp.

Bersama ini saya menyatakan sanggup dan bersedia untuk membayar biaya pendidikan yang terdiri dari
Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan kategori yang saya pilih, apabila anak saya diterima sebagai
mahasiswa baru IAIN Jember.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun, serta
saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini dan bersedia dituntut menurut ketentuan
hukum yang berlaku, apabila saya mengingkari surat pernyataan ini.

Sabtu, 20 Juni 2020

Yang Menyatakan,
Meterai
6000

Wardah
(Nama Orangtua/Wali)

1)
Tuliskan besarnya UKT sesuai denganTabel