SURAT PERMOHONAN

PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Perihal : Permohonan
Lampiran :-
Kepada
Yth.
Ardi Nurdiansyah S.Sos

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Kusnadi
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 05 Februari 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Babakan 002/002 Des. Jatimulya Kec. Pameungpeuk Kab, Garut
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Agama : Islam
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Sdr Ardi Nurdiansyah selaku korban
pencurian, untuk pencabutan / menarik Kembali laporan polisi LP/B/02/III/2024/SPKT/SEK
PAMEUNGPEUK/RES GRT/JABAR, di Polsek Pameungpeuk dan diselesaikan secara
kekeluargaan.
Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku keluarga (Orang Tua) dari pelaku
pencurian akan bertanggung jawab dan akan mengganti kerugian yang telah dialami oleh
korban/ sdr Ardi Nurdiansyah.
Demikian surat permohonan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan roani. Atas
terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terimakasih.
Pameungpeuk, 27 Maret 2024
ORANG TUA/ WALI

Materai
Rp. 10.000

AGUS KUSNADI