PERMOHONAN SURAT IZIN APOTEK ( SIA )

Ke p a d a :
Yth. Bupati Trenggalek
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di -
TRENGGALEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................
No. KTP : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Telepon : ...................................................................................
NPWP : ...................................................................................................
No. STRA : ....................................................................................................
Masa berlaku STRA sampai :...............................................................( tanggal , bulan , tahun )
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada :
Nama Apotek : ....................................................................................................
Alamat Apotek : ....................................................................................................
....................................................................................................
Telepon : ....................................................................................................
Desa / Kelurahan : ....................................................................................................
Kecamatan : ....................................................................................................
Kabupaten / Kota : ....................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dengan menunjukan STRA asli;
2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3 Foto copy NPWP Apoteker;
4 Foto copy peta lokasi dan denah bangunan;
5 Daftar prasarana, sarana dan peralatan;
6 Foto copy Surat Izin Praktek Apoteker ( SIPA );
7 Surat kepemilikan tanah, bangunan dan sarana apotek;
8 Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar;
9 Melampirkan izin apotek asli ( jika perpanjangan );
10 Surat pernyataan kebenaran dokumen.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya di sampaikan terima kasih.

Trenggalek, ........................................
Hormat kami

Materai
Rp.6000

.........................................................................
 SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya sebagai karyawan / karyawati
Apotek “ ………………………………………………………. “ dengan alamat ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat bekerja tersebut diatas adalah yang ke : .............. (satu), .............. (dua) atau ............. (tiga)

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberi sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

………………………………………………, ……………………………………..
Yang menyatakan

Materai
Rp.6000

………………………………………………..
 SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG ASISTEN APOTEKER
NOMOR : ………………………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya atasan langsung Asisten
Apoteker :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan tidak keberatan / menyetujui bahwa Asisten Apoteker tersebut diatas merangkap
pekerjaan / jabatan selain bekerja pada Instansi kami, untuk bekerja pula sebagai …………………………………
pada Apotek …………………………………………………………… dengan alamat ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila ternyata rekomendasi ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberi sangsi sesuai peraturan yang
berlaku.

………………………………………………, ……………………………………..

Yang memberi rekomendasi

Materai
Rp.6000/
Setempel
Instansi

………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Apoteker Pengelola Apotek “
………………………………………………………. “ dengan alamat di ..………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sanggup bekerja di Apotek tersebut diatas dan tidak merangkap bekerja sebagai penanggungjawab pada
Industri Farmasi atau pada Apotek lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan apabila dalam
pelaksanaan menyimpang maka saya siap diberi sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

………………………………………………, ……………………………………..
Yang menyatakan

Materai
Rp.6000

………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Pemilik Sarana Apotek “
………………………………………………………. “ dengan alamat di ..………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tidak pernah terlibat pelanggaran Perundang – Undangan di bidang obat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, apa bila dalam pelaksanaan
menyimpang maka saya siap diberi sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Trenggalek, ……………………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

………………………………………………..
 DAFTAR TERPERINCI PERALATAN APOTEK
Nama Apotik : ……………………………………………………………………………………..…………………………………………..
Alamat Apotik : ……………………………………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN

Trenggalek, ……………………....………………………
Apoteker Pengelola Apotek ………………………..

…………………..……………………………………………
 Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Surat Izin Apotek ( SIA ) Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Trenggalek
Di
TRENGGALEK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ............................................................................................................................
No. KTP : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Telepon ..............................................................................................................
NPWP : ............................................................................................................................
No. STRA : ............................................................................................................................
Masa berlaku STRA sampai :....................................................................................(tanggal bulan tahun)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Apotek, pada :

Nama Apotek : ............................................................................................................................

Alamat Apotek : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Telepon : ............................................................................................................................
Desa/Kelurahan : ............................................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................................
Kabupaten : ............................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. Fotokopi NPWP;
d. Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;
e. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan;
f. Rekomendasi dari IAI
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Trenggalek, .............................................
Pemohon

..................................................
 SURAT PERNYATAAN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Apoteker Penanggung Jawab Apotek
“ ………………………………………………………. “ yang beralamat di ..………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sanggup bekerja di Apotek tersebut diatas dan tidak merangkap bekerja sebagai penanggungjawab pada
Industri Farmasi atau pada Apotek lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan apabila dalam
pelaksanaan menyimpang maka saya siap diberi sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Trenggalek, ……........………………………………..
Yang membuat pernyataan

………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ..........................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................................................

Telepon : ..........................................................................................................

Nomor Handphone : ..........................................................................................................

E-mail : ..........................................................................................................

No. STRA : ..........................................................................................................

Masa berlaku STRA sampai :...............................................................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Waktu Praktik : Hari : ...............................................................................................

Jam : .......................................... s.d. .......................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Trenggalek, .................................................

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

...........................................................