HALAMAN PENGESAHAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Program
2. Nama Mitra
3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama
b. NIDN
c. Jabatan Fungsional
d. Program Studi
e. Bidang Keahlian
f. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota
b. Nama Anggota I/bidang keahlian
c. Nama Anggota II/bidang keahlian
d. Mahasiswa yang terlibat
5. Lokasi Kegiatan/Mitra
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota
c. Provinsi
d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km)
6. Luaran yang dihasilkan
7. Jangka waktu Pelaksanaan
8. Biaya Total
- Yayasan/Institusi
- Sumber lain (tuliskan ….)
Pernyataan Penyandang Dana
Mengetahui,
Ketua STIKes Al Insyirah
Cap dan Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK:
: …………………………………………
: …………………………………………
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: Dosen …….... orang,
: …………………/…………....
: …………………/…………....
: ………… orang
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ……. bulan
: Rp ......................
: Rp ........................
: Rp ....................... dan lampirkan surat
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Peneliti
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK:
Menyetujui
Ketua LPPM STIKes Al Insyira
Cap dan Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
NIP/NIK:
1
 USULAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PROGRAM

OLEH:
Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggota Pengusul

PROGRAM STUDI ……………….

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
Al INSYIRAH PEKANBARU
BULAN DAN TAHUN

2
 PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. IDENTITAS (diisikan sesuai dengan proposal)

A. JUDUL

B. KATEGORI, SKEMA, TARGET TKT DAN LAMA PELAKSANAAN

Kategori (PkM Lama Kegiatan
Skema Penelitian Rumpun Bidang Ilmu
Kompetitif) (Tahun)

2. IDENTITAS PENGUSUL
Perguruan Program
Bidang
Nama, Peran Tinggi/ Studi/ ID Sinta H-Index
Tugas
Institusi Bagian

3. MITRA
Kategori Mitra Tipe Mitra Nama Mitra
………… ………………….. …………

4. LUARAN DAN TARGET CAPAIAN

Luaran Wajib
Status Target Capaian Keterangan (url dan
Tahun (accepted, published, nama jurnal, penerbit,
Jenis Luaran
Luaran terdaftar atau granted, url paten, keterangan
atau status lainnya) sejenis lainnya)

3
Luaran Tambahan
Status Target Keterangan (url dan
Capaian (accepted, nama jurnal,
Tahun Luaran Jenis Luaran published, terdaftar penerbit, url paten,
atau granted, atau keterangan sejenis
status lainnya) lainnya)

5. ANGGARAN
TOTAL RAB: Rp ……………………………….
TAHUN 1 TOTAL Rp…………………………..
Jenis Komponen Item Satuan Volume Biaya Total
Pembelanjaan Satuan
Bahan

Pengumpulan
Data

Analisis Data

Sewa
Peralatan

Pelaporan

Luaran Wajib

Luaran
tambahan

TAHUN 2 TOTAL Rp…………………………..

Jenis Komponen Item Satuan Volume Biaya Total
Pembelanjaan Satuan

4
 Bahan

Pengumpulan
Data

Analisis Data

Sewa
Peralatan

Pelaporan

Luaran Wajib

Luaran
tambahan

Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi, dan target
luaran yang akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada
masyarakat. Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan
yang diusulkan

Ringkasan
[

dst ]

Kata kunci maksimal 5 kata

[kata- kunci-1 ; kata-kunci2 ; dst.]

5
 Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan
permasalahan mitra. Deskripsi lengkap bagian pendahuluan memuat hal-hal berikut.
ANALISIS SITUASI
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal-hal berikut.
Untuk mitra yang bergerak dibidang ekonomi produktif
Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra
Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra
Ungkapkan selengkap mungkin persoalan yang dihadapi mitra
Untuk mitra yang mengarah ke ekonomi produktif
Tampilkan profil mitra yang dilengkapi dengan data dan gambar/foto situasi mitra.
Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra
Uraikan dan kelompokkkan dari segi produksi dan manajemen usaha
Ungkapkan seluruh persoalan kondisi sumber daya yang dihadapi mitra
Untuk mitra yang tidak produktif secara ekonomi/sosial
Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi /pernah terjadi dan didukung dengan
data dan gambar/foto
Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan
layanan
PENDAHULUAN kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan
air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain
[
PERMASALAHAN MITRA
Mengacu kepada butir analisis situasi, uraikan permasalahan prioritas mitra yang
mencakup hal-hal berikut: dst]
Untuk mitra yang bergerak dibidang ekonomi produktif: penentuan permasalahan
prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra
Untuk mitra yang mengarah ke ekonomi produktif : penentuan permasalahan
prioritas mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati
bersama
Untuk mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial: nyatakan persoalan
prioritas mitra dalam layanan kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial,
kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih, premanisme, buta aksara dan lain-lain .
Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan
persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan
program PKM

SOLUSI PERMASALAHAN
[
dst]

6
Solusi
Metodepelaksanaan
permasalahan maksimal
maksimumterdiri
terdiriatas
atas 2000
1500 kata
kata yang berisi
menjelaskan
uraian semua
tahapansolusi
atau
yang
langkah-langkah
ditawarkan untuk
dalammenyelesaikan
melaksanakanpermasalahan
solusi yang yangditawarkan
dihadapi. Deskripsi
untuk mengatasi
lengkap
bagian
permasalahan
solusi permasalahan
mitra. Deskripsi
memuatlengkap
hal-halbagian
berikut.metode pelaksanaan untuk mengatasi
Tuliskan
permasalahan sesuaisemua solusi
tahapan dotawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
berikut.
Untukmitra
mitrasecara
yang bergerak
sistematisdibidang ekonomi
sesuai dengan produktif
prioritas dan mengarah
permasalahan. ke ekonomi
Solusi produktif,
harus terkait betul
maka dengan
metodepermasalahan
pelaksanaan prioritas
kegiatanmitra
terkait dengan tahapan pada minimal 1 (satu) bidang
permasalahan
Tuliskan jenis luaran yang akan pada
yang berbeda yang ditangani mitra, dari
dihasilkan seperti:
masing-masing solusi tersebut baik
dalam segiPermasalahan dalam
produksi maupun bidang produksi
manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif/mengarah
keekonomi produktif ) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi
Permasalahan
mitra dari kelompok dalam bidang
masyarakat manajemen
yang tidak produktif secara ekonomi/sosial

Setiap Permasalahan dalamluaran

solusi mempunyai bidangtersendiri
pemasaran dansedapat
dan lain-lain
mungkin terukur atau dapat
dikuantitatifkan
Untuk mitra yang tidak produktif secara ekonomi / sosial, nyatakan tahapan atau langkah-
langkah yang ditempuh
Uraikan hasil guna
riset melaksanakan
tim pengusul solusi
yang atas permasalahan
berkaitan dengan spesifik
kegiatanyang dihadapi
yang akan
oleh dilaksanakan
mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi layanan
kesehatan, pendidikan, keamanan, konflik sosial, kepemilikan lahan, kebutuhan air bersih,
premanisme, buta aksara dan lain-lain

Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program

METODE PELAKSANAAN
[

dst]

Jadwal pelaksanaan PKM disusun dengan mengisi langsung tabel berikut dengan
memperbolehkan penambahan baris sesuai banyaknya kegiatan

JADWAL
No Nama Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
0

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistim nomor sesuai dengan urutan
pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usualan yang dicantumkan dalam daftar
pustaka

DAFTAR PUSTAKA
1. [
2.
3. dst]

7
 Gambaran iptek berisi uraian maksimal 500 kata menjelaskan gambaran iptek yang akan
diimplementasikan di Mitra sasaran
GAMBARAN IPTEK
[
dst]

Peta lokasi mitra sasaran berisikan gambar peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan
penjelasan jarak mitra sasaran dengan PT pengusul

PETA LOKASI MITRA SASARAN

[ ]

LAMPIRAN 1 BIODATA PENGUSUL

A. BIODATA KETUA PENGUSUL
1. Nama

2. NIDN/NIDK

3. Pangkat/ Jabatan

4. E-mail

5. ID Sinta

6. H-Index

7. PUBLIKASI DI JURNAL INTERNASIONAL TERINDEKS

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

8. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TERAKREDITRASI PERINGKAT

1 DAN 2

No Judul Artikel Peran (First Nama Jurnal, URL artikel

author, Tahun terbit, (Jika ada)
Corresponding Volume,
author, atau co- Nomor, P-

8
 author) ISSN/E-ISSN

9. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TERAKREDITRASI PERINGKAT

4 SAMPAI 6

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

10. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TIDAK TERAKREDITASI

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

11. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI INTERNASIONAL

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

12. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI NASIONAL

No Judul Artikel Peran (First Nama Jurnal, URL artikel

author, Tahun terbit, (Jika ada)
Corresponding Volume,
author, atau co- Nomor, P-

9
 author) ISSN/E-ISSN

13. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI LOKAL

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

14. BUKU

Tahun URL (jika

No Judul Buku ISBN Penerbit
Penerbitan ada)

15. PEROLEHAN KI

Status KI URL
Tahun
No Judul KI Jenis KI Nomor (Terdaftar/granted (jika
Perolehan
) ada)

16. RIWAYAT PENELITIAN DIDANAI KEMENDIKBUD

No Judul Tahun Dana Disetujui

B. ANGGOTA PENGUSUL 1

Nama

10
 NIDN/NIDK

Pangkat/ Jabatan

E-mail

ID Sinta

H-Index

1. PUBLIKASI DI JURNAL INTERNASIONAL TERINDEKS

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

2. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TERAKREDITRASI PERINGKAT 1 DAN 2

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

3. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TERAKREDITRASI PERINGKAT 4 SAMPAI 6

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

4. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TIDAK TERAKREDITASI

No Judul Artikel Peran (First Nama Jurnal, URL artikel

11
 author, Tahun terbit,
Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

5. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI INTERNASIONAL

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

6. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI NASIONAL

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

7. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI LOKAL

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

8. BUKU

No Judul Buku Tahun ISBN Penerbit URL (jika

12
 Penerbitan ada)

9. PEROLEHAN KI

Status KI URL
Tahun
No Judul KI Jenis KI Nomor (Terdaftar/granted (jika
Perolehan
) ada)

10. RIWAYAT PENELITIAN DIDANAI KEMENDIKBUD

No Judul Tahun Dana Disetujui

C. ANGGOTA PENGUSUL 2
Nama

NIDN/NIDK

Pangkat/ Jabatan

E-mail

ID Sinta

H-Index

1.PUBLIKASI DI JURNAL INTERNASIONAL TERINDEKS

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

2. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TERAKREDITRASI PERINGKAT 1 DAN 2

13
 Peran (First Nama Jurnal,
author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

3. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TERAKREDITRASI PERINGKAT

4 SAMPAI 6

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

4. PUBLIKASI DI JURNAL NASIONAL TIDAK TERAKREDITASI

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

5. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI INTERNASIONAL

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

6. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI NASIONAL

14
 Peran (First Nama Jurnal,
author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

7. PROSIDING SEMINAR/KONVERENSI LOKAL

Peran (First Nama Jurnal,

author, Tahun terbit,
URL artikel
No Judul Artikel Corresponding Volume,
(Jika ada)
author, atau co- Nomor, P-
author) ISSN/E-ISSN

8. BUKU

Tahun URL (jika

No Judul Buku ISBN Penerbit
Penerbitan ada)

9. PEROLEHAN KI

Status KI URL
Tahun
No Judul KI Jenis KI Nomor (Terdaftar/granted (jika
Perolehan
) ada)

10. RIWAYAT PENELITIAN DIDANAI KEMENDIKBUD

No Judul Tahun Dana Disetujui

15