KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Jalan Jenderal Sudirman Nomor 27 Kandangan 71214
Telepon (0517) 21139 Faksimili (0517) 21231
E-mail : hsskalsel@kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

ATAS PENERIMAAN TUNJANGAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Satuan / Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh
atas penerimaan dan perhitungan Tunjangan Kinerja Guru/Pengawas sebagai Pegawai
Kementerian Agama termasuk kebenaran perhitungan pemotongan berdasarkan
kehadiran dan kinerja. Periode Pencairan Bulan Juni s.d Agustus 2023.

Apabila di kemudian hari, atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai terdapat

kelebihan pembayaran yang mengakibatkan terjadinya kerugian Negara maka saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kandangan, 04 September 2023

Kepala Madrasah,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………
NIP. …………………………..