‘Yang bertanda tangan di bawah ini: ‘Nama : AHMAD SUHARDI Jenis Kelamin : Laki—Laki ‘Tempat Tg). Lahir/Usia ‘Teba Bunuk, 07-08-1975 / 48 Tahun. Pekerjaan/Jabatan Petani/Pekebun qiaet Pekon Teba Bunuk, Kecamatan Kotaagung Barat Kabupaten Tanggamus menyatakan dengan sebenarnyabahwa saya sebagai cealon anggota KPPS Des ‘Teba Bunuk. Kecamatan Kotaagung Barat Kabupaten Tanggamus + 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dist, Republik Indonesia Tahun. setia Keptara Kesetuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga! Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 ‘Agustus 1945: 2, Metnpuoyal integritas pribadi yang Kua, jujur dan adi & MEfauk pernah menjadi anggota partai plitik, apabile dt kemudian hari terbukti sebaliknya, saya }orsedia menerima segala konsekuensi hukum ‘4: tidak pernah menjadi tim kampanye Peserta Femi paling singkat 5 (lima) tahun, apabila di 5 6 Weak Bian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segnia konsekuensi hukum; pebas dari penyalahgunaan narkotika;, bebas dat err gipidana penjara berdasarkan putusan pengadr, Tie telah_memperoleh dak, per am tetap Karena melalckan tindakpidana yang Cfatce dengan pidana penjara Keffima) tabun atau lebih, apabila di kemudian bert terbukti sebaliknya, saya bersedia Prenerima segala konsekuensi hakum: >. dak pernatt diberikan sanksi pemberhentian jot oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota, atau tidak Perm cmatan Penyelengaara Pemilu (DKPP) apebie pernah menjabat sebagai Panvelenggara pemila pada Pemilsban Umer at Pemilihan pada periode sebelumnya a, Pelt pernah menjabat 2 (dua) periods dalam jabeton ‘ang sama sebagai angigota KPPS; & Fidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sore Penyelenggara Pemilu; di 9. aa eaval kemamapuan dan kecakapan dalam memiess, dan berhitung. Doikian surat pernyataan ini dibuat dengan scbenarays Tintuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syaratcalon anggota KPPS Desa Teba Bunuk, Kecamatan Kotaagung Barat Kabupaten Tanggamus. ‘Teba Bunuk, 06 Desember 2023 PEND AETAR, jy, 23 (AHIR Sone ei