II.

LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Lembar ke : ………………...
Nomor Induk Siswa : …………………………………… NIK : ……………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : …………………………………… NO. KK : ……………………………………
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………
b. Panggilan : ……………………………………………………………
1/6
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
3. Kelahiran
a. Tanggal : ……………………………………………………………
b. Tempat : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
6. Jumlah Saudara : ……………………………………………………………
7. Bahasa Sehari-hari dirumah : ……………………………………………………………
8. Golongan Darah : …………………………………………………………… 2/7
9. Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
10. Bertempat tinggal pada : ……………………………………………………………
11. Jarak Sekolah : ……………………………………………………………
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA
12. Nama Orang Tua Kandung
a. Ayah : ……………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………
13. Pendidikan Tertinggi
3/8
a. Ayah : ……………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………
14. Pekerjaan
a. Ayah : ……………………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………………
15. Wali Murid
a. Nama : ……………………………………………………………
b. Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………
4/9
c. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
d. Pekerjaan : ……………………………………………………………
C. PERKEMBANGAN SISWA
16. Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk menjadi siswa baru tingkat I : ……………………………………………………………
1. Asal Sekolah : ……………………………………………………………
2. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………………………………………………
3. Tanggal dan Nomor STTB : ……………………………………………………………
b. Pindahan dari Sekolah Lain 5/10
1. Asal Sekolah : ……………………………………………………………
2. Dari Tingkat : ……………………………………………………………
3. Diterima Tanggal : ……………………………………………………………