POLITEKNIK TRIDAYA VIRTU MOROSI

(Penelusuran Kondisi dan pengembangan Mahasiswa)

1. Identitas Mahasiswa
Nama :
Jurusan :
Alamat orang tua :
Alamat Kost (jika Kos) :
Nomor HP :
Asal sekolah :
Sekolah Dasar dari tahun sampai tahun :
SMP dari tahun sampai tahun :
SMA/SMK/MAdari tahun sampai tahun :
Harapan Masuk ke Politeknik PTVM :

2. Kondisi Saat masih sekolah (hanya : jika pernah pindah sekolah silahkan diisi)

Pernah pindah sekolah Dari ke Alasan

Sebelum sekolah
Sekolah Dasar
SMP
SMA /SMK/MA

3. Nama keluarga

Keluarga Nama Pekerjaan Alamat Nomor

kontak
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5

4. Keadaan kesehatan
Masalah Jenis penyakit Cara penyembuhan Alamat penyembuh
Kesehatan yang diderita
Sebelum sekolah
Sekolah Dasar
SMP
SMA /SMK/MA
Sekarang
 5. Keadaan Emosional
Masalah Biasa biasa Cepat merespon Kurang merespon
emosional
Sebelum sekolah
Sekolah Dasar
SMP
SMA/SMK/MA
Sekarang

6. Keadaan Kondisi Prilaku

Masalah Prilaku Pelanggaran Kehadiran Bolos Perkelahian
aturan sekolah
Sebelum
sekolah
Sekolah Dasar
SMP
SMA/SMK/MA
Sekarang

7. Prestasi Akademik
Kegiatan Jenis Kejuaraan Temuan Bukti presetasi
akademik dan
non akademik
Sebelum sekolah
Sekolah Dasar
SMP
SMA/SMK/MA
Sekarang

Demiian isian ini saya buat dengan sebenarnya.

……….., ………………………., 2023

Diketahui
oleh orang tua Mahasiswa Ybs

Catatan :
1. Silhkan diisi sesuia kenyataan, lalu print simpan di map plastic busine file secepatnya.
2. Jika ada hal yang mau ditambah silahkan di halaman belakang.