Klinik Pratama “SAI Husada” Alamat : Jl. Sampreg No. 3 Br, Sedang Kaja Abiansemal SIP No, 3328/DPMPTSP/KL..P/VII/2017 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama Ne Mode. Gul umur/tentanir —; 40. fh 7 99 Celober 198% Jens Kamin a viene ‘Alamat Sinden one re No. KTP/SIM. im Dengan ini menyatakan dengan sesunggvhnya telah memberan PERSETUJUAN Percabtan Gryi Untuk dilakukan tindakan medis berupa** se Terhadap ae saya send’ ania oom My _Sulania umurrreniane 9. n/ 98, Oktober 19.8. Jens Kelamin [Justa [77 eerempuan Aamat JL asem. Pr. gedang Weed No. KTP/siNA* Omura No. Kamar/Kelas ce No. Rekam Medis ‘Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta risiko yang dapat ditimbulkan telah ‘cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya, Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan BoA 20. LZ sotsatl Dotter penoong Yong membust pernyotaan (Ns Ait Rarmita | ue : ama os Se ama eas ‘oma jelas 1 dengan jelas nama tindakan medis yang diahukan * Lingkat yang dipith dan covet yang tidak peru @ Dipindai dengan CamScannerKlinik Pratama “SAI Husad: Alamat : JI. Sampreg No. 3 Br. Sedang Kaja Al SIP No. 3328/DPMPTSP/KL.P/VII/2017 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertandatangan dibawah ini Nic Rota dina, Amyaet coin ath [24 Apel 200% Sao ol ees ae ge ceeteran iettena eer PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupat* . EEVTa#Si, Fut, ‘erhadap di saya senir*/istr*/Suamit/Anak* /Ayah* /lbu"/Soudara saya"/ Nifty. Ana Araya — mur /Tetanie = 2 tK / 2% Apail 2002 dens Kelamin Castes] rerempuon Aamat br. Eekerar no. xsi No. Kamar/Kelas, No. Rekam Medis insemal SS dengan: Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas sertarsiko yang dapat ditimbulkan telah Ccukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya, Demikian surat keterangan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan Sedna, 04 (081 20.23 Asis} Dokter — Ah raat /Bidan, yi J Ast c& Ams, faramit (de x Ma Nama elas Nama eas Keluarga Pasien ‘Mama jelas +» tsi dengan seas nam findakan meds yang diabukan + kingkati yang dipiih dan core yang tidak perks Yang membuat pernyataan nh: ‘Nama elas Dipindai dengan CamScanner