PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DESA SUMBERGEDE
KECAMATAN SEKAMPUNG
Kantor: Jalan Lembayung No. 710 Sumbergede Kecamatan SekampungKode Pos. 34182

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Desa Sumbergede, bersama-sama dengan pemilik tanah beserta Tua-Tua Kampung dan
Pemilik Tanah yang berbatasan dengan tanah saudara Kusmin, telah melakukan pemeriksaan sebidang tanah
Pekarangan yang terletak di Dusun Enam RT.021 RW.009 Desa/Kelurahan Sumbergede, Kecamatan Sekampung,
Kabupaten Lampung Timur, seluas : 638 M2 (Enam ratus tiga puluh delapan persegi).
dengan batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah : Sdr. Margiono
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah : Sdr. Rejo Kartono
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah : Sdr. Kusmin
- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah : Jalan Desa
Dari hasil pemeriksaan di Lapangan dan mendengar keterangan Tua-Tua Kampung dapat dijelaskan bahwa :
- Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar,
- Riwayat asal usul tanah yang dimaksud sebagai berikut:
1. Semula tanah tersebut kepunyaan Triman Yang diperoleh dari Kolonisasi
2. Pada tanggal 24 September 1960 tanah tersebut kepunyaan Triman
3. Pada tanggal 02 Februari 1988 beralih pada Kusmin
Berdasarkan Jual Beli
4. Pada tanggal 27 Januari 2022 beralih pada Rejo Kartono
Berdasarkan Jual Beli
5. Pada tanggal......................................................... beralih pada............................................
Berdasarkan ..................................
Batas-batas / tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar berada di tempatnya, serta di akui oleh pihak yang
berbatasan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disampaikan bahwa tanah yang dimaksud adalah benar
kepunyaan Sdr : Kusmin yang secara fisik pada saat ini dan dipergunakan untuk Perumahan dan tanah tidak ada
sangkut paut dengan pihak lain.
Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sumbergede, 19 Oktober 2023
Pemilik Tanah Plt. Kepala Desa Sumbergede
Kecamatan Sekampung

KUSMIN ZAINAL ARIFIN, S.H

Tua-tua Kampung : Pemilik Tanah Yang Berbatasan :

1. Tria Sumarini, S.P ( ..........................) 1. Sebelah Utara : Sdr. Margiono ( ..........................)

2. Dian Septian Abadi, S.Pd ( ..........................) 2. Sebelah Timur : Sdr. Rejo Kartono ( ..........................)
3. Sebelah Selatan: Sdr. Kusmin ( ..........................)
4. Sebelah Barat : Jalan Desa
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KUSMIN
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 1807051410610001
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede
Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Dusun VI
RT/RW : 021/009
Desa / Kelurahan : Sumbergede
Kabupaten : Lampung Timur
NIB : ........................
Status tanah : Hak milik
Dipergunakan untuk : Perumahan
Batas - batas tanah :
Sebelah Utara : Sdr. Margiono
Sebelah Timur : Sdr. Rejo Kartono
Sebelah Selatan : Sdr. Kusmin
Sebelah Barat : Jalan Desa
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Jual Beli sejak tahun 1988 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak pihak yang
berwenang.

1. Nama : BUDI MISWANTO

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun
Alamat : Dusun VI Rt/Rw.020/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur

2. Nama : WAGIRAN
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Ketua RT
Alamat : Dusun VI Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur

Saksi - saksi: Sumbergede, 19 Oktober 2023

1. Budi Miswanto ( .................................... )

2. Wagiran ( .................................... )
KUSMIN

Mengetahui,
Plt. Kepala Desa Sumbergede

ZAINAL ARIFIN, S.H

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rejo Kartono
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP :
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab.
Lampung Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas 638 M2
yang terletak di :
Jalan : Dusun VI
RT/RW : 021/009
Desa / Kelurahan : Sumbergede
Kecamatan : Sekampung
Kabupaten : Lampung Timur

Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa tanah tersebut adalah milik adat
yang belrnn terdaftar.
Riwayat / asal-usul tanah dimaksud adalah sbb :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari Triman Sejak tahun 1942
2. Pada tanggal 24 September 1960 dimiliki / dikuasai oleh Triman
3. Pada tanggal 02 Februari 1988 beralih pada Kusmin
4. Pada tanggal 27 Januari 2022 beralih pada Rejo Kartono
5. Pada tanggal....................................................................beralih kepada.....................................................................
6. Pada tanggal....................................................................beralih kepada....................................................................
7. Pada tanggal.................................................................. beralih kepada.....................................................................
8. Selama memiliki / menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak lain, dan masyarakat
Kelurahan / Desa tempat letak tanah tersebut diat^s mengakui dan membenarkan pemilikan dan penguasaan
tanah tersebut.
9. Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim baik secara pidana maupun perdata karena memberikan keterangan palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Sumbergede, 19 Oktober 2023
Saksi - saksi: Yang Menyatakan,
1. Budi Miswanto ( .................................... )
Umur 43 tahun
2. Wagiran ( .................................... )
Umur 49 Tahun Rejo Kartono

Mengetahui,
Plt. Kepala Desa Sumbergede

ZAINAL ARIFIN, S.H

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KUSMIN
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP : 1807051410610001
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede
Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah Pekarangan dengan luas 638 M 2 yang terletak di Dusun / Lingkungan :
Dusun VI Desa / Kelurahan Sumbergede dengan batas — batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Sdr. Margiono
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sdr. Rejo Kartono
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Sdr. Kusmin
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jalan Desa
Bahwa tanah tersebut di atas telah saya jual/hibahkan dengan harga Rp. 45.000.000 (Empat Puluh Lima Juta Rupiah)
kepada :
Nama : Rejo Kartono
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP :
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab.
Lampung Timur
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan dalam
keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Sumbergede, 19 Oktober 2023
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Plt. Kepala Desa Sumbergede (Pihak Pertama)

ZAINAL ARIFIN, S.H KUSMIN

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MUSTATI
Umur : 51 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Vi Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sumbergede Kab. Lampung
Timur
2. Nama :
Umur :
Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah (Istri, suami, anak, ibu, kakak, adik) dari penjual/pemberi hibah sebidang tanah Pekarangan Dengan luas = 638
M2 (Enam ratus tiga puluh delapan meter persegi)
Batas - batas tanah :
Sebelah Utara : Sdr. Margiono
Sebelah Timur : Sdr. Rejo Kartono
Sebelah Selatan : Sdr. Kusmin
Sebelah Barat : Jalan Desa
Menyatakan bahwa saya setuju dan menjamin bahwa tidak ada pihak ahli waris yang akan menggugat atas
(penjualan/pemberian hibah) tanah sebagaimana tersebut diatas Kepada :
Nama : Rejo Kartono
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Nomor KTP :
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab.
Lampung Timur
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga dan dalam
keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Sumbergede, 19 Oktober 2023
Mengetahui, PEMBERI PERSETUJUAN
Plt. Kepala Desa Sumbergede

ZAINAL ARIFIN, S.H MUSTATI

 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REJO KARTONO
NIK :
Agama : Islam
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab.
Lampung Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : Dusun VI
RT/RW : 021/009
Desa / Kelurahan : Sumbergede
Kecamatan : Sekampung
Kabupaten : Lampung Timur
Penggunaan : Perumahan
Luas : 638 M2
Batas - batas tanah :
Sebelah Utara : Sdr. Margiono
Sebelah Timur : Sdr. Rejo Kartono
Sebelah Selatan : Sdr. Kusmin
Sebelah Barat : Jalan Desa
Batas Bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 1988 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus,
tidak dalam keadaan sengketa batas/kepemilikan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan
penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku serta tidak melibatkan pihak lain dan sya bersedia sertipikat yang telah
saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
1. Nama : BUDI MISWANTO
NIK : 1807050605800008
Agama : Islam
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun
Alamat : Dusun VI Rt/Rw.020/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur

2. Nama : WAGIRAN
NIK : 1807051005740019
Agama : Islam
Umur : 49 tahun
Pekerjaan :Ketua RT
Alamat : Dusun VI Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur

DIBUAT DI : SUMBERGEDE
PADA TANGGAL : 19 OKTOBER 2023
Saksi - saksi: Yang Membuat pernyataan
1. BUDI MISWANTO ( ............................... )

2. WAGIRAN ( ............................... )

REJO KARTONO

Mengetahui,
Plt. Kepala Desa Sumbergede

ZAINAL ARIFIN, S.H

 DATA JUAL BELI / HIBAH TANAH

I. PENJUAL / PEMBERI HIBAH

Nama : KUSMIN
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur

II. PEMBELI / PENERIMA HIBAH

Nama : REJO KARTONO
Umur : 73 Tahun
Pekeijaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun VI Bengkok Rt/Rw.021/009 Desa Sumbergede Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur

Tanah berupa Peladangan / Pekarangan / Persawahan yang terletak di Dusun : VI (Enam) RT : 021 RW : 009 Desa
Sumbergede Kecamatan Sekampung dengan ukuran : 638 M2 (Enam ratus tiga puluh delapan meter persegi)
Dengan Batas - batas tanah :
Sebelah Utara : Sdr. Margiono
Sebelah Timur : Sdr. Rejo Kartono
Sebelah Selatan : Sdr. Kusmin
Sebelah Barat : Jalan Desa

Saksi-saksi pada akta

1. Nama : BUDI MISWANTO 2. Nama : WAGIRAN
NIK : 1807050605800008 NIK : 1807051005740019
Agama : Islam Agama : Islam
Umur : 43 Tahun Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Kepala Dusun Pekerjaan :Ketua RT
Alamat : Dusun VI Rt/Rw.021/009 Alamat : Dusun VI Rt/Rw.021/009
Desa Sumbergede Kec. Sekampung Desa Sumbergede Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur Kab. Lampung Timur

Sumbergede, 19 Oktober 2023

Persetujuan dalam akta : Plt. Kepala Desa Sumbergede
Nama : MUSTATI
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun VI Rt/Rw.021/009
Desa Sumbergede Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur ZAINAL ARIFIN, S.H
Hubungan dengan PIHAK I : Istri
 DENAH LOKASI TANAH

UTARA U
MARGONO
44 m

BARAT 14,5 m Luas : 638 m2 TIMUR

14,5 m
JALAN DESA REJO KARTONO

44 m
SELATAN
KUSMIN

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(PEMBELI/Penerima Hibah) (PENJUAL/Pemberi Hibah)

REJO KARTONO KUSMIN

Mengetahui,
Plt. Kepala Desa Sumbergede

ZAINAL ARIFIN, S.H