34.

BRONKIOLITIS terjadi 1,25 kali lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak
perempuan.
Bronkiolitis adalah infeksi saluran respiratorik bawah yang
disebabkan virus, yang biasanya lebih berat pada bayi muda, terjadi
epidemik setiap tahun dan ditandai dengan obstruksi saluran
pernapasan dan wheezing. Penyebab paling sering adalah
Respiratory syncytial virus. Infeksi bakteri sekunder bisa terjadi dan
biasa terjadi pada keadaan tertentu. Penatalaksanaan bronkiolitis,
yang disertai dengan napas cepat atau tanda lain distres pernapasan,
sama dengan pneumonia. Episode wheezing bisa terjadi beberapa
bulan setelah serangan bronkiolitis, namun akhirnya akan berhenti.

GEJALA KLINIS
Ø Gejala awal berupa gejala infeksi respiratori- atas akibat
ETIOLOGI virus, seperti:
Sekitar 95% dari kasus-kasus tersebut secara serologis terbukti o pilek ringan
disebabkan oleh invasi RSV. Orenstein menyebutkan pula beberapa o batuk,
penyebab lain seperti Adenovirus, virus Influenza, virus o demam.
Parainfluenza, Rhinovirus, dan mikoplasma, tetapi belum ada Ø Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertai
bukti kuat bahwa bronkiolitis disebabkan oleh bakteri. dengan sesak napas.
Bronkiolitis paling sering terjadi pada usia 2–24 bulan, Ø Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, sianosis, merintih
puncaknya pada usia 2–8 bulan. Sembilan puluh lima persen (grunting), napas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel, dan
kasus terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun dan 75% di penurunan napsu makan.
antaranya terjadi pada anak berusia di bawah 1 tahun. Bronkiolitis
Ø wheezing, yang tidak membaik dengan tiga dosis Ø Pada foto rontgen toraks didapatkan gambaran hiperinflasi
bronkodilator kerja- cepat dan infiltrat (patchy infiltrates), tetapi gambaran ini tidak
Ø ekspirasi memanjang/expiratory effort spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia
Ø hiperinflasi dinding dada, dengan hipersonor pada perkusi viral atau atipikal, dan aspirasi.
Ø tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam crackles atau Ø Dapat pula ditemukan gambaran atelektasis, terutama pada
ronki pada auskultasi dada saat konvalesens akibat sekret pekat bercampur sel-sel mati
Ø sulit makan, menyusu atau minum. yang menyumbat, air trapping, diafragma datar, dan
Ø Pemeriksaan fisis pada anak yang mengarah ke diagnosis peningkatan diameter antero-posterior.
bronkiolitis adalah: Ø Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid
o Takipnea antigen detection tests (direct immunofluoresence assay dan
o Takikardi enzyme-linked immunosorbent assays, ELISA) atau
o peningkatan suhu di atas 38,5 °C. polymerase chain reaction (PCR), dan pengukuran titer
o konjungtivitis ringan dan faringitis. antibodi pada fase akut dan konvalesens.
o Obstruksi saluran respiratori-bawah akibat respons
inflamasi akut akan menimbulkan gejala ekspirasi
memanjang hingga wheezing.
o Usaha-usaha pernapasan yang dilakukan anak untuk
mengatasi obstruksi akan menimbulkan napas
cuping hidung dan retraksi interkostal.
o Selain itu, dapat juga ditemukan ronki dari
pemeriksaan auskultasi paru.
o Sianosis dapat terjadi, dan bila gejala menghebat,
dapat terjadi apnea, terutama pada bayi berusia <6
minggu.
Ø Pemeriksaan darah rutin kurang bermakna karena jumlah
leukosit biasanya normal, demikian pula dengan elektrolit.
Ø Analisis gas darah (AGD) diperlukan untuk anak dengan
sakit berat, khususnya yang membutuhkan ventilator
mekanik.
TATALAKSANA
1. Antibiotik
Ø Apabila terdapat napas cepat saja, pasien dapat rawat jalan
dan diberikan kotrimoksazol (4 mg TMP/kgBB/kali) 2 kali
sehari, atau amoksisilin (25 mg/ kgBB/kali), 2 kali sehari,
selama 3 hari.
Ø Apabila terdapat tanda distres pernapasan tanpa sianosis
tetapi anak masih bisa minum, rawat anak di rumah sakit dan
beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/ kgBB/kali IV atau IM
setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72
jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka
terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan
amoksisilin oral (25 mg/kgBB/kali, dua kali sehari) untuk 3
hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48
jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu
atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang,
letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat)
maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau
IV setiap 8 jam) sampai keadaan membaik, dilanjutkan per
oral 4 kali sehari sampai total 10 hari.
Ø Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat (pneumonia
berat) segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi
ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin.
Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB/kali IM atau
IV sekali sehari).

2. Oksigen
• Beri oksigen pada semua anak dengan wheezing dan distres
pernapasan berat.
 • Metode yang direkomendasikan untuk pemberian oksigen
adalah dengan nasal prongs atau kateter nasal. Bisa juga
menggunakan kateter naso- faringeal. Pemberian oksigen
terbaik untuk bayi muda adalah mengguna- kan nasal prongs.
• Teruskan terapi oksigen sampai tanda hipoksia menghilang,
Perawat harus memeriksa sedikitnya tiap 3 jam bahwa kateter atau
prongs berada dalam posisi yang benar dan tidak tersumbat oleh
mukus dan semua sambungan terpasang aman.

Perawatan penunjang
• Jika anak demam (≥ 390 C) yang tampak menyebabkan
distres, berikan parasetamol.
• Pastikan anak yang dirawat di rumah sakit mendapatkan
cairan rumatan harian secara tepat sesuai umur, tetapi
hindarkan kelebihan cairan/overhidrasi. Anjurkan pemberian
ASI dan cairan oral.
• Bujuk anak untuk makan sesegera mungkin setelah anak
sudah bisa makan. Pemantauan
• Anak yang dirawat di rumah sakit seharusnya diperiksa oleh
seorang perawat sedikitnya setiap 3 jam dan oleh seorang
dokter minimal 1x/hari. Pemantauan terapi oksigen seperti
yang tertulis pada halaman 98. Perhatikan khususnya tanda
gagal napas, misalnya: hipoksia yang memberat dan distres
perna- pasan mengarah pada keletihan.
35. DEHIDRASI
Dehidrasi adalah suatu keadaan penurunan total air di dalam tubuh
karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak adekuat,
atau kombinasi keduanya. Dehidrasi terjadi karena pe- ngeluaran air
lebih banyak daripada jumlah yang masuk, dan kehilangan cairan ini
juga disertai dengan hilangnya elektrolit. Asupan cairan yang buruk,
cairan keluar berlebihan, peningkatan insensible water loss (IWL),
atau kombinasi hal tersebut dapat menjadi penyebab deplesi volume
intravaskuler. Keberhasilan terapi membutuhkan identi kasi penyakit
yang mendasari kondisi dehidrasi.
Beberapa faktor patologis penyebab dehidrasi yang sering:
• Gastroenteritis
Diare adalah etiologi paling sering. Pada diare yang disertai
muntah, dehidrasi akan semakin progresif. Dehidrasi karena
diare menjadi penyebab utama kematian bayi dan anak di
dunia.
• Stomatitis dan faringitis Rasa nyeri mulut dan tenggorokan
dapat membatasi asupan makanan dan minuman lewat mulut.
• Ketoasidosis diabetes (KAD)
KAD disebabkan karena adanya diuresis osmotik. Berat
badan turun akibat ke- hilangan cairan dan katabolisme
jaringan.
• Demam
Demam dapat meningkatkan IWL dan me- nurunkan nafsu
makan.
• Selain hal di atas, dehidrasi juga dapat dicetuskan oleh
kondisi heat stroke, tirotoksikosis, obstruksi saluran cerna,
brosis sistik, diabetes insipidus, dan luka bakar.
Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Cairan
Yang menyebabkan adanya suatu peningkatan terhadap kebutuhan
cairan harian diantaranya :
• Demam ( kebutuhan meningkat 12% setiap 10 C, jika suhu >
370 C )
• Hiperventilasi
• Suhu lingkungan yang tinggi
• Aktivitas yang ekstrim / berlebihan
• Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare atau polyuria
Derajat dan Tanda Klinis
Derajat dehidrasi berbeda antara usia bayi dan anak jika
dibandingkan usia dewasa. Bayi dan anak (terutama balita) lebih
rentan mengalami dehidrasi karena komposisi air tubuh lebih
banyak, fungsi ginjal belum sempurna dan masih bergantung
pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuhnya,
selain itu penurunan berat badan juga relatif lebih besar. Pada
anak yang lebih tua, tanda dehidrasi lebih cepat terlihat
dibandingkan bayi karena kadar cairan ekstrasel lebih rendah.
Derajat dehidrasi berdampak pada tanda klinis. Makin berat
dehidrasi, gangguan hemodinamik makin nyata. Produksi urin dan
kesadaran dapat menjadi tolok ukur penilaian klinis dehidrasi
 • Pemberian makan segera saat asupan oral memungkinkan
pada anak-anak yang dehidrasi karena diare, dapat memper-
singkat durasi diare.
• Susu tidak perlu diencerkan, pemberian ASI jangan di-
hentikan.
• Disarankan memberikan makanan tergolong karbohidrat
kompleks, buah, sayur dan daging rendah lemak. Makanan
berlemak dan jenis karbohidrat simpel sebaiknya dihindari
• WHO sejak tahun 2004 juga telah menambahkan zinc dalam
panduan terapi diare pada anak.

Diagnosis
Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi
yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan
gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status
dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan
menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair,
bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi ringan.
Catatan: hipovolemia dapat terjadi bersamaan dengan adanya
edema.

Tatalaksana
PENATALAKSANAAN
Secara sederhana prinsip penatalaksanaan dehidrasi adalah
mengganti cairan yang hilang dan mengembalikan
keseimbangan elektrolit, sehingga keseimbangan hemodinamik
kembali tercapai. Selain per- timbangan derajat dehidrasi,
penanganan juga ditujukan untuk mengoreksi status osmolaritas
pasien.
• Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus
dehidrasi berat dengan syok.
• Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih
lambat diban- ding jika melakukan rehidrasi pada anak
dengan gizi baik.
Ø beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama
 setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam
berselang-seling
Ø dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10
jam.
Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume
tinjayang keluar dan apakah anak muntah.

Catatan: Larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan

mempu- nyai kadar natrium tinggi dan kadar kalium rendah; cairan
yang lebih tepat adalah ReSoMal (lihat resep di bawah).

• Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai

tabel 27
• Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia
< 1 th: 50-100 ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 th: 100-200
ml setiap buang air besar.
36. GAGAL JANTUNG

GAGAL JANTUNG
Gagal jantung merupakan masalah khusus pada anak berupa
ketidakmampuan jantung sebagai pompa darah untuk memenuhi
secara adekuat kebutuhan metabolism tubuh termasuk pertumbuhan.
Penyebab- nya meliputi antara lain penyakit jantung bawaan,
demam rematik akut, anemia berat, pneumonia sangat berat dan gizi
buruk. Gagal jantung dapat dipicu dan diperberat oleh kelebihan
cairan.

GEJALA KLINIS:
Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana
seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal
jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan
aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti
paru atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari
gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat.
 Ø Takikardi (denyut jantung > 160 kali/menit pada anak umur
di bawah 12 bulan; > 120 kali/menit pada umur 12 bulan-5
tahun).
Ø Irama derap dengan crackles/ronki pada basal paru.
Ø Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan
edema perifer (tanda kongestif)
Ø Pada bayi – napas cepat (atau berkeringat), terutama saat
diberi makanan; pada anak yang lebih tua – edema kedua
tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran vena leher.
Ø Telapak tangan sangat pucat, terjadi bila gagal jantung
disebabkan oleh anemia. Bila memungkinkan ukur tekanan
darah. Bila meningkat, pertimbangkan glomerulonefritis
akut.

Pemeriksan penunjang: darah rutin, foto dada, EKG

TATALAKSANA
Penatalaksanaan untuk gagal jantung anak tanpa kondisi gizi buruk
adalah sebagai berikut:
 Ø Diuretik.
• Furosemid: dosis 1 mg/kgBB IV akan meningkatkan
aliran urin dalam 2 jam. Jika dosis awal tidak efektif,
berikan dosis 2 mg/kgBB dan diulang 12 jam kemudian
bila diperlukan. Setelah itu, dosis tunggal harian 1-2
mg/kgBB per oral dianjurkan.
Ø Oksigen. Berikan oksigen bila frekuensi napas ≥ 70
kali/menit, didapat- kan distres pernapasan, atau terdapat
sianosis sentral.
Beberapa obat yang digunakan dalam gagal jantung seperti di bawah
ini, kemungkinan tidak tersedia di rumah sakit. Bila perlu, rujuk
pasien ke rumah sakit yang lebih lengkap fasilitasnya: Digoksin
Dopamin Dobutamin Captopril
Perawatan penunjang
Ø Bila memungkinkan, hindari pemberian cairan intravena.
Ø Anak dalam posisi setengah duduk dengan elevasi lengan
dan bahu dengan kedua tungkai pasif.
Ø Atasi panas badan dengan parasetamol untuk mengurangi
kerja jantung.

Pemantauan
Anak harus dipantau oleh perawat sedikitnya setiap 6 jam (setiap 3
jam bila diberikan oksigen) dan oleh dokter sehari sekali. Pantau
frekuensi pernapasan dan denyut nadi, ukuran besar hati dan berat
badan untuk penilaian keberhasilan terapi. Lanjutkan pengobatan
sampai frekuensi pernapasan dan denyut nadi normal dan hati tidak
lagi membesar.
37. GASTROENTERITIS b) Keracunan makanan
Makanan yang beracun (mengandung toksin bakteri) merupakan
salah satu penyebab terjadinya diare.
Gastroenteritis adalah adanya inflamasi pada membran mukosa Ada dua bakteri yang sering menyebabkan keracunan makanan yang
saluran pencernaan dan ditandai dengan diare dan muntah (Chow et disebabkan adanya toksin yaitu:
al., 2010). 1. Staphylococcus: Hampir selalu S. Aureus, bakteri ini
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair menghasilkan enterotoksin yang tahan panas. Kebanyakan
atau setengah cair(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak pasien mengalami mual dan muntah yang berat
dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam (Simadibrata 2. Bacillus cereus
K et al., 2009).
ETIOLOGI GEJALA KLINIS
1. infeksi • Diare
a) Virus Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk
• Rotavirus cair atau setengah cair(setengah padat), kandungan air tinja
• Enterik adenovirus lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml
• Astrovirus dalam 24 jam (Simadibrata K et al., 2009).
b) Bakteri Pada kasus gastroenteritis diare secara umum terjadi karena
• Salmonella adanya peningkatan sekresi air dan elektrolit.
• Shigella • Mual dan Muntah
• E. coli Muntah diartikan sebagai adanya pengeluaran paksa dari isi
c) Parasit dan protozoa lambung melalui mulut.
Giardia lamblia adalah infeksi protozoa yang paling sering • Nyeri perut
menyebabkan gastroenteritis. Protozoa yang lain mencakup Banyak penderita yang mengeluhkan sakit perut. Rasa sakit
Cryptosporidium dan Entamoeba hystolitica. perut banyak jenisnya. Hal yang perlu ditanyakan adalah apakah
2. Faktor makanan nyeri perut yang timbul ada hubungannnya dengan makanan,
a) Malabsorbsi apakah timbulnya terus menerus, adakah penjalaran ke tempat
• Malabsorbsi karbohidrat lain, bagaimana sifat nyerinya dan lain-lain.
• Malabsorbsi lemak : terutama Long Chain Triglyceride • Demam
• Malabsorbsi protein : asam amino, B laktoglobulin
• Malabsorbsi vitamin dan mineral
DIAGNNOSIS
 TATALAKSANA
1. Pemberian cairan
2. Pengobatan diatetic (makanan asi/susu, setengah padat
(bubur)/padat (nasi tim), susu khusus (tanpa laktosa/asam
lemak)
3. Obat-obatan

38. GLOMERULONEFRITIS
Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk
menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami
proliferasi dan inflamasi di glomerulus yang disebabkan oleh suatu
mekanisme imunologis. Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu
proses inflamasi di glomeruli yang merupakan reaksi antigen-
antibodi terhadap infeksi bakteri atau virus tertentu. Infeksi yang
paling sering terjadi adalah setelah infeksi bakteri streptokokus beta
hemolitikus grup A tipe nefritogenik (Glomerulonefritis akut post
infeksi streptokokus; GNAPS).
ETIOLOGI
Faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor alergi
mempengaruhi terjadinya GNAPS. Ada beberapa penyebab
glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering ditemukan
disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain
diantaranya:
1. Bakteri: Streptokokus grup C, Meningococcocus,
Streptoccocus viridans, Gonococcus, Leptospira,
Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella
typhi, dll
2. Virus: Hepatitis B, varicella, echovirus, parvovirus,
influenza, parotitis epidemika
3. Parasit: Malaria dan toksoplasma
MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis GNAPS dapat bermacam-macam. Kadang-kadang
gejala ringan tetapi tidak jarang anak datang dengan gejala berat.
Ø Kerusakan pada dinding kapiler gromelurus mengakibatkan
hematuria/kencing berwarna merah daging dan
albuminuria, seperti yang telah dikemukakan sebelumnya.
Urine mungkin tampak kemerah-merahan atau seperti kopi,
kadang- kadang disertai
Ø edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di
seluruh tubuh. Umumnya edema berat terdapat pada
oliguria dan bila ada gagal jantung. Edema yang terjadi
berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus
(LFG/GFR) yang mengakibatkan ekskresi air, natrium, zat-
zat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan
azotemia.
Ø Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air
dan natrium.
Ø Dipagi hari sering terjadi edema pada wajah terutama edem
periorbita, meskipun edema paling nyata dibagian anggota
bawah tubuh ketika menjelang siang.
Ø Hipertensi terdapat pada 60-70% anak dengan GNA pada
hari pertama, kemudian pada akhir minggu pertama menjadi
normal kembali Bila terdapat kerusakan jaringan ginjal,
maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa
minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya
menjadi kronis.
Ø Suhu badan tidak beberapa tinggi, tetapi dapat tinggi sekali
pada hari pertama. Kadang-kadang gejala panas tetap ada,
walaupun tidak ada gejala infeksi lain yang mendahuluinya.
Ø Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan,
konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita GNA.

DIAGNOSIS BANDING
GNAPS harus dibedakan dengan beberapa penyakit, diantaranya
adalah:1-3
1. Nefritis IgA
Periode laten antara infeksi dengan onset nefritis adalah 1-2 hari,
atau ini mungkin
berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas.
2. MPGN (tipe I dan II)
Merupakan penyakit kronik, tetapi pada awalnya dapat
bermanifestasi sama seperti
gambaran nefritis akut dengan hipokomplementemia.
3. Lupus nefritis
Gambaran yang mencolok adalah gross hematuria
4. Glomerulonefritis kronis
Dapat bermanifestasi klinis seperti glomerulonefritis akut.
PROGNOSIS
Ø Sebagian besar pasien akan sembuh
Ø diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10
disertai dengan menghilangnya edem dan tekanan darah
menjadi normal kembali secara bertahap.
Ø Fungsi ginjal membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal
dalam waktu 3-4 minggu.
Ø Komplemen serum menjadi normal dalam waktu 6-8
minggu. Tetapi kelainan sedimen urin akan tetap terlihat
selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian
besar pasien.3-5
Ø Dalam suatu penelitian pada 36 pasien glomerulonefritis akut
pascastreptokokus yang terbukti dari biopsi, diikuti selama
9,5 tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna
sangat baik.
39. HEPATITIS
40. INFEKSI SALURAN KEMIH
Diagnosis ISK sering luput dari perhatian dokter karena manifestasi
klinis tidak
spesifik dan bergantung pada usia, lokasi infeksinya (saluran kemih
bawah atau atas),dan derajat inflamasi pada ginjal. Semakin kecil
usia, gejala semakin tidak spesifik dan lebih berat.
Pada neonatus gejala ISK tidak spesifik, seperti: pertumbuhan yang
lambat,
muntah, mudah terangsang, tidak mau makan, temperatur yang
tidak stabil, perut gembung, ikterus, dll. Sepsis sering ditemukan
pada neonatus, pada 30% penderita bisa ditemukan biakan darah dan
biakan urin yang positif.

Gejala ISK pada usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun,
juga tidak
menunjukkan gejala yang khas, dapat berupa:
• Demam
• Mudah terangsang
• Kelihatan sakit
• Nafsu makan berkurang
• Muntah, diare, dll
• Ikterus dan perut kembung bisa juga ditemukan.

Pada anak prasekolah dan anak sekolah, gejala ISK umumnya

terlokalisasi pada
saluran kemih:
• Disuria
• Polakisuria
• Urgency
Merupakan gejala yang biasa pada sistitis atau ISK bawah (lower
UTI). Disuria
saja dapat juga merupakan gejala dari vaginitis, uretritis, dan
manifestasi cacing kremi. Enuresis diurnal ataupun nokturnal dapat
juga merupakan manifestasi ISK, terutama pada anak wanita.
Sakit pinggang, demam, menggigil, sakit pada daerah sudut
kostovertebral merupakan gejala ISK atas (upper UTI) atau
pielonefritis akut.Hematuria makroskopik merupakan manifestasi
ISK yang sering.
41. PIELONEFRITIS • Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya
batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air
• Pielonefritis adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan
terjadi pada pielum dan parenkim ginjail. meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.
• Pielonefritis adalah infeksi parenkim ginjal dan biasanya
merupakan lanjutan dari sistitis akut (penyebaran asenden).
FAKTOR RESIKO
ETIOLOGI Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui
• Pada umumnya kuman yang menyebabkan infeksi ini berasal aliran darah. Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya
dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui infeksi ginjal adalah:
ureter. Kuman-kuman itu adalah E. Coli, Proteus Spp, dan • Kehamilan
Kokus Gram Positif yaitu: Streptokokus faecalis dan • Diabetes
enterokokus. Kuman Stafilokokus aureus dapat • Keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem
menyebabkan pielonefritis melalui penularan secara kekebalan tubuh untuk melawan infeksi
hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai • Neonatus laki-laki
• Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal • Pemasangan kateter urin
ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% • Sepsis sistemik yang menyebar ke saluran kemih secara
infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% hematogen
infeksi ginjal di rumah sakit. Infeksi biasanya berasal dari • Kelainan anatomis (perlengketan labia)
daerah kelamin yang naik ke kandung kemih. scherichia coli • Refluk vesikoureter
bertanggung jawab sekitar 80% dari infeksi saluran kemih, • Obstruksi saluran kemih
sisanya oleh organisme lain seperti Proteus, Enterococcus, • Neurogenic bladder
Pseudomonas, Klebsiella Sp, Staphylococcus aureus,
• Bakteri dengan P fimbriae
Staphylococcus epidermidis, Candida
• Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya GAMBARAN KLINIS
bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan Pada pielonefritis akut:
organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke
• Demam tinggi dengan diserti menggigil
kandung kemih.
• nyeri di daerah perut dan pinggang
•
• disertai mual dan muntah
 • Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli yaitu
berupa disuria, frekuens, dan urgensi.
Pielonefritis kronis: tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi
eksaserbasi.
Tanda-tanda utama mencakup:
• keletiah sakit kepala
• nafsumakan rendah
• poliuria
• haus yang berlebihan
• kehilangan berat badan.
• Infeksi yang menetap atau kambuh dapat menyebabkan
jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada
akhirnya.
• Gejala dan tanda klinis pada neonatus dan bayi biasanya
tidak spesifik dan tidak ada gejala pielonefritis, kadang dapat
dijumpai sepsis, demam, rewel, menyusu yang tidak kuat,
muntah, diare atau konstipasi, ikterik, hipotermi, gagal
tumbuh, aktivitas yang menurun, letargi, kejang, syok, suhu
yang tidak stabil, ikterik fisiologis yang persisten. Gejala non
spesifik termasuk gagal tumbuh, muntah, diare mungkin
disebabkan oleh pielonefritis. Urin mungkin berbau tidak
enak. Pada bayi, demam yang tidak dapat dijelaskan
sebabnya mungkin gejala awal dari pielonefritis. Infeksi
saluran kemih pada bayi usia dibawah 1 tahun
mengindikasikan pielonefritis
PEMERIKSAAN FISIK
• Nyeri pada pinggang dan perut serta nyeri pada sudut
costovertebral, suara usus melemah seperti ilues paralitik.
• Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukosistosis
disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat
piuria, bakteriuria, dan hematuria.
• Pada pielonefritis akut yang mengenai kedua sisi ginjal
terjadi penurunan faal ginjal; dan pada kultur urine terdapat
bakteriuria.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urinalisis
• Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk
penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih
dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air
kemih
• Hematuria: hematuria- positif bila terdapat 5-10
eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh
berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan
glomerulus ataupun urolitiasis.
2. Bakteriologis
• Mikroskopis : satu bakteri lapangan pandang >105 cfu/ mL
urin plus piuria
• Biakan bakteri
• Tes kimiawi : tes reduksi griess nitrate berupa perubahan
warna pada uji carik
3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
4. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per
milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen
dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.
5. Metode tes
 • Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan
nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).
• Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria.
• Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri
yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.
6. Foto radiologi
Pencitraan awal penyajian pielonefritis akut mungkin lebih berguna
daripada yang diperkirakan sebelumnya. Dalam satu studi, 16% dari
pasien dirawat untuk pielonefritis akut ditemukan memiliki kelainan
baru dan klinis signifikan pada pencitraan ginjal pada saat masuk.
Kemudian dalam perjalanan rumah sakit, pencitraan yang digunakan
untuk evaluasi cepat dari komplikasi yang berpotensi organ-atau
mengancam jiwa.
Indikasi untuk studi pencitraan adalah sebagai berikut:
• Demam atau positif hasil kultur darah yang bertahan selama
lebih dari 48 jam
• Memburuknya tiba-tiba kondisi pasien
• Toksisitas bertahan selama lebih dari 72 jam
• Complicated UTI
DIAGNOSA BANDING
· Pielonefritis
· Appendisitis
· Endometriosis
· Nephrolitisasis
· Prostatitis
TATALAKSANA
Non Medika Mentosa
• Istirahat penting selama fase akut.
• Bila mual-mual dan muntah-muntah perlu mendapatmakanan
parenteral.Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah
diuresis mencapai 2 liter per hari selamafase akut.
Medikamentosa
Terapi ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal
yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien, yaitu berupa
terapi suportif dan pemberian antibiotika.
• ANTIBIOTIKA
Ø bersifat bakterisidal, dan berspektrum luas, yang
secara farmakologis mampu mengadakan penetrasi
ke jaringan ginjal dan kadarnya didalam urine cukup
tinggi.
Ø Golongan obat-obat ni adalah: aminoglikosida yang
dikombinasikan dengan aminopenisilin (ampisilin
atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi
dengan asam klavulanat atau sulbaktam,
karboksipenisilin, sefalosporin, atau fluoroquinolone.
Ø Jika dengan pemberian antibiotika itu keadaan klinis
membaik, pemberian parenteral diteruskan sampai 1
minggu dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian
per oral selama 2 minggu berikutnya. Akan tetapi jika
dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian antibiotika
keadaan klinis tidak menunjukkan perbaikan,
mungkin kuman tidak sensitif terhadap antibiotika
yang diberikan.
 Ø umumnya antibiotik diberikan selama 7-10 hari,6
meskipun ada yang menuliskan 7-14 hari atau 10-14
hari
Ø Biasanya perbaikan klinis sudah terlihat dalam 24-48
jam pemberian antibiotik parenteral. sehingga setelah
perbaikan klinis, antibiotik dilanjutkan dengan
pemberian antibiotik per oral sampai selama 7-14
hari pengobatan.

PROGNOSIS
Prognosis pielonefritis baik ( penyembuhan 100% ) bila
memperlihatkan penyembuhanklinik maupun bakteriologi terhadap
antibiotika. Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat
dan sulit dikoreksi, kira-kira 40% dari pasien menjadi kronik.
42. TB ANAK
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar
kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh
lainnya. TB Anak adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-
14 tahun.Sumber penularan adalah pasien TB paru BTA positif, baik
dewasa maupun anak.
Cara Penularan:
• Anak yang terkena TB tidak selalu menularkan pada orang di
sekitarnya, kecuali anak tersebut BTA positif atau menderita adult
type TB.
• Faktor risiko penularan TB pada anak tergantung dari tingkat
penularan, lama pajanan, daya tahan pada anak. Pasien TB dengan
BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar
daripada pasien TB dengan BTA negatif.
• Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan
menularkan penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif
adalah 65%, pasien TB BTA negatif dengan hasil kultur positif
adalah 26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan
foto Toraks positif adalah 17%.
DIAGNOSIS TB PADA ANAK
Pasien TB anak dapat ditemukan dengan cara melakukan
pemeriksaan pada :
1. Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular.
Yang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang tinggal
serumah atau sering bertemu dengan pasien TB menular. Pasien TB
menular adalah terutama pasien TB yang hasil pemeriksaan
sputumnya BTA positif dan umumnya terjadi pada pasien TB
dewasa.
2. Anak yang mempunyai tanda dan gejala klinis yang sesuai dengan
TB anak.
Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi sistemik dan organ yang
paling sering terkena adalah paru. Gejala klinis penyakit ini dapat
berupa gejala sistemik/umum atau sesuai organ terkait. Perlu
ditekankan bahwa gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena
gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain
TB.
Gejala sistemik/umum TB anak adalah sebagai berikut:
1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan
tidak naik dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan
setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik.
 2. Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab
yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih,
malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.
Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB
pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala
sistemik/umum lain.
3. Batuk lama ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak
pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan
sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.
4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai
gagal tumbuh (failure to thrive).
5. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
6. Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh
dengan
Gejala klinis spesifik terkait organ
Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ
yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP),
tulang, dan kulit, adalah sebagai berikut:
1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio
colli):
Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter ≥1 cm,
konsistensi kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat
atau konfluens.
2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:
Ø Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan
seringkali disertai gejala akibat keterlibatan saraf-
saraf otak yang terkena.
Ø Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak
ruang. 3.
3. Tuberkulosis sistem skeletal:
Ø Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang
belakang (gibbus)
Ø Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan
berjalan, atau tanda peradangan di daerah panggul.
Ø Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak
pada lutut tanpa sebab yang jelas.
Ø Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).
4. Skrofuloderma:
Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar
tepi ulkus (skin bridge).
5. Tuberkulosis mata:
Ø Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis
phlyctenularis).
Ø Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).
6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB,
TB ginjal dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada
organ-organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai
kecurigaan adanya infeksi TB.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis pasti TB seperti lazimnya penyakit menular yang lain
adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman
Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas
lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
• Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
mikrobiologi yang terdiri dari beberapa cara, yaitu:
Ø pemeriksaan mikroskopis apusan langsung atau biopsi
jaringan untuk menemukan BTA
Ø pemeriksaan biakan kuman TB.
Pemeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan pada anak karena
sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen dapat berupa sputum,
induksi sputum atau pemeriksaan bilas lambung selama 3 hari
berturut-turut, apabila fasilitas tersedia.
Cara Mendapatkan sampel pada Anak
1. Berdahak
Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru,
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis,
terutama bagi anak yang lebih tinggi pada anak >5 tahun. 2.
Bilas lambung
Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube) dapat
dilakukan pada anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak.
Dianjurkan spesimen dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut
pada pagi hari.
3. Induksi Sputum
Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada
anak semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi
lambung, terutama apabila menggunakan lebih dari 1
sampel.
• Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah
pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) yang dapat
memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA akan
menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di
tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia
• Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan
diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi
yaitu dengan melakukan uji tuberkulin/mantoux test.
• Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah
pemeriksaan foto toraks. Namun gambaran foto toraks pada TB
tidak khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit lain.
Dengan demikian pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat
digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran TB milier.
Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB adalah
sebagai berikut:
• Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa
infiltrat (visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus
disertai foto toraks lateral)
• Konsolidasi segmental/lobar
 • Efusi pleura • Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan. pemberian obat
• Milier jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk
• Atelektasis mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan
• Kavitas • Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:
• Kalsifikasi dengan infiltrat
Ø Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap
TATALAKSANA intensif, diberikan minimal 3 macam obat, tergantung
hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya
Medikamentosa penyakit.
Ø Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya,
Terapi (pengobatan) dan profilaksis (pencegahan). tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat
• Terapi tb diberikan pada anak yang sakit tb, ringannya penyakit.
• Profilaksis tb diberikan pada anak yang kontak tb (profilaksis
primer) atau anak yang terinfeksi tb tanpa sakit tb Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada anak
(profilaksis sekunder). diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan
Beberapa hal penting dalam tatalaksana tb anak adalah: minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum
• Obat tb diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan setiap hari.
sebagai monoterapi.
• Pemberian gizi yang adekuat. • Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik pulmonal
• Mencari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB,
bersamaan. TB tulang, dan lain- lain dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan.
Prinsip pengobatan TB anak: • Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB,
perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan
A. Paduan OAT Anak peritonitis TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan
dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Dosis
maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lama pemberian
• OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam
kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh
obat untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk
dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu yang sama.
membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler
 Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses
inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan.

• Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program

Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah:
o Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR
o Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR
• Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket
berupa obat Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Tablet
OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 3 jenis obat
dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan
pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu
pasien. 28
• OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT
kombipak untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang
mengalami efek samping OAT KDT.

Skema Panduan OAT Anak

Catatan : Mengacu kepada upaya Program Nasional Pengendalian
TB, setelah pemberian pengobatan selama 6 bulan, dapat dilaporkan
sebagai pasien dengan hasil akhir : Pengobatan Lengkap.
• Pada fase intensif pasien TB anak kontrol tiap minggu, untuk
melihat kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek
samping obat.
• Pada fase lanjutan pasien kontrol tiap bulan.
• Setelah diberi OAT selama 2 bulan, respon pengobatan
pasien harus dievaluasi.
• Respon pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis
berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat,
demam menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respon
pengobatan baik maka pemberian OAT dilanjutkan sampai
dengan 6 bulan.
• Sedangkan apabila respon pengobatan kurang atau tidak baik
maka pengobatan TB tetap dilanjutkan tetapi pasien harus
dirujuk ke sarana yang lebih lengkap.
nyata, maka pengobatan dapat dihentikan dan pasien
dinyatakan selesai.
• Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil
pemeriksaan dahaknya BTA positif, pemantauan pengobatan
dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dahak ulang
sesuai dengan alur pemantauan pengobatan pasien TB BTA
pos.
• Pasien dengan keluhan neuritis perifer (misalnya:
kesemutan) dan asupan piridoksin (vitamin B6) dari bahan
makanan tidak tercukupi, maka dapat diberikan vitamin B6
10 mg tiap 100mg INH

Pemantauan pengobatan pasien TB Anak

• Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat

dihentikan dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun
pemeriksaan penunjang lain seperti foto toraks.
• Pemeriksaan tuberkulin tidak dapat digunakan sebagai
pemeriksaan untuk pemantauan pengobatan, karena uji
tuberkulin yang positif masih akan memberikan hasil yang
positif. Meskipun gambaran dijumpai perbaikan klinis yang