BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Data Demografi

Tanggal Pengkajian : 1 Novemver 2023

Nama Pasien : Ank. N

Diagnosa Medis : TOF, Good PA Size, Small Secundum ASD, Gizi Baik

Rencana Tindakan : VSD Closure, PS reseksi, ASD disisakan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 12 Tahun / 4 Bulan / 20 Hari

Golongan Darah : O Positif

3.1.1 Keluhan Utama Pasien

Pasien mengeluh mudah lelah.
3.1.2 Riwayat Penyakit
Pasien terdiagnosis kelainan jantung bawaan sejak usia 3 bulan saat berat badan
pasien tidak naik. Pasien dengan riwayat kejang tanpa demam 2 tahun yang lalu.
3.1.3 Data Pasien
 Kondisi : Compos Mentis
 BB = 37,5 Kg, TB = 144 Cm
 Kepala : rambut bersih, tidak ada trauma
 Pengembangan dada simetris
 Jantung : BJ II tunggal, ejeksi sistolik murmur
HR : 91 x/mnt, TD : 90/ m50mHg, RR : 24 x/mnt, SpO2 : 85%
 Paru-paru : Vesikuler
 Abdomen : Supel, bising usus positif, tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT kurang dari 2 detik

13
3.1.4 Data Laboratorium (31/10/2023)

Parameter Value
Haemoglobin 14,3
Hematokrit 42,4
Trombosit 284
APTT / PT 46,5 / 11,8

3.1.5 Data Penunjang Lain

 Echo (11/08/2023) :
Atrial situs solitus, AV VA concordance, Normal pulmonary and systemic venous
drainage, Mild dilated RA RV, Small secundum ASD dd/stretched PFO 3.5 mm,
L to R shunt, Trivial TR, PG 25 mmHg, No MR, Large malalignment VSD,
bidirectional shunt, Overriding aorta 50%, Severe infundibular and valvular PS,
PG 85 mmHg, no post stenotic dilatation, Confluent PA, RPA 13 mm, LPA 12
mm, No PDA seen, Left aortic arch, no coarctation of aorta, Well contracting
ventricles, no paradoxical movements, LV systolic function EF 80%, FS 48%, No
vegetation, No pericardial effusion.
 Kateterisasi (18/08/2023) :
McGoon ratio: 2.34. Nakata Index: 215 mm2/m2
Tekanan Ao awal: 93/53 (65) mmHg, akhir: 86/46 (64) mmHg
Tekanan RV: 79/2,10 MMhG, LV:85/3,15 mmHg
Saturasi: RV: 95.6%, LV: 99.1%, AO: 99%
Kesimpulan:
TOF, Good PA Size, Small Secundum ASD
 Foto Thoraks (31/10/2023) :
Jantung tidak membesar, CTI 0,53 (N: 0,40-0,46).
Aorta dan mediastinum superior melebar (proyeksi vaskular).
Trakhea relatif ditengah, Kedua hilus tidak menebal.
Corakan vaskular kedua paru tampak meningkat.
Tidak tampak opasitas maupun nodul.
Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal.

14
 Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.
Kesimpulan:
Kardiomegali dengan gambaran pulmonary plethora.
Tidak tampak kelainan radiologis pada paru.

3.2 Persiapan CPB

3.2.1 Pre Bypass

Setelah dilakukan pengumpulan dan pendokumentasian data awal pasien, maka
perfusionist akan melakukan pengolahan data, antara lain : menentukan luas
permukaan tubuh atau Body Surface Area (BSA), Blood Volume (BV), Pump
Flow, Prediksi Hb atau darah yang diperlukan, jenis oksigenator & costum pack
yang akan digunakan, ukuran kanula, dan formulasi primingnya.

3.2.2 Body Surface Area (BSA)

BB pasien : 37,5 Kg
TB pasien : 144 Cm

BSA = √BB X TB : 3600 = . . . m2

BSA = √ 37,5 kg X 144 cm = 1,23 m2

3.2.3 Perhitungan Blood Volume (BV)

Sesuai dengan protokol maka dipilihlah perhitungan BV dengan
penggolongan castaneda untuk BB 30-40 kg, dimana BV = 7 0 ml/ kg,
sehingga didapat :
BV = 70 x 37,5 = 2.625 ml.

3.2.4 Pump Flow

Kalkulasi Flow Rate yang akan diberikan selama CPB, diperoleh dengan
penghitungan : CI = Cardiac Index sehingga CO = CI x BSA
CI = Cardiac Index ( lt/ mnt/ m2 )
CO = Cardiac Output ( lt/ mnt ) , sama dengan Flow Rate.

15
 C.I LPM
2.8 3.44
2.4 2.95
1.8 2.21
1.2 1.47
0.6 0.73

3.2.5 Prediksi Hb : Hb x BV = 12,7 x 2625 = 9,1 gr/dl

BV + VP 2625 + 1000

Priming : Clear Priming (Estimasi HB Intra CPB sesuai Target)

Kanul Aorta : 18 Fr

Kanul Vena SVC/ IVC : 18 / 20 Fr

Cardioplegia : Clear Cardioplegia Antegrade

Oksigenator : Fusion Pediatric

Custom Pack : Pediatric
Tubing : Arteri : 3/8 Inch
Vena : 3/8 Inch
Pump boot : 3/8 Inch

3.2.6 Persiapan Alat Non Disposible

⚫Mesin jantung paru
⚫Mesin ACT
⚫Heater cooler
⚫Handle oxigenator
⚫Blender oksigen
⚫Level detector
⚫Bubble detector
⚫Monitor suhu
⚫Tubing clamp (4 buah)
⚫Hammer
⚫Bak spuit

16
 ⚫Gunting
⚫Lampu sorot
⚫Gelas ukur
⚫Kertas pencatatan
⚫Gunting/ pisau steril
⚫Kalkulator
⚫Spygmomanometer

3.2.7 Persiapan Alat Disposible

⚫Reservoar dan Oxigenator Fusion Pediatric
⚫Customs Pack Pediatric
⚫Kanul Aorta (18 fr)
⚫Kanul vena (18 fr / 20 fr)
⚫Straight 2 buah untuk plegia dan lines plegia
⚫Hemofiltrasi (CUF – MUF)

3.2.8 Persiapan Cairan dan Obat-obatan

⚫Cairan : Asering, dan Ringerfundin
⚫Darah : PRC : 2 Kantong, FFP : 2 Kantong, TC : 1 Kantong
⚫Heparin
⚫Cardioplegia Solution St Thomas
⚫Metyprednisolon
⚫Asam Tranexamat
⚫Bicnat
⚫Manitol
⚫Albumin 20%
⚫Spuit 1 cc, 3 cc, 10 cc, 20 cc, dan needle no 18, treway

3.2.9 Pre Bypass Checklist dan Ready to On Pump Re-Dokumentasi

Setelah persiapan priming selesai, perfusionist akan melakukan pre bypass
checklist sesuai protokol yang ada. Pre bypass checklist ini diselesaikan sebelum
on bypass dan ditandatangani oleh 2 perfusionist yang bertanggung jawab saat itu.

17
 3.3 Conduct Of CPB

Adapun gambaran umum tatalaksana ketika mesin CPB dijalankan antara lain :

No. Intervensi Perfusi Prosedur Teknis Intervensi Pada Kasus

1 Identifikasi status Mencatat Status Hasil lab:

hemodinamik pasien dan hemodinamik dan pH: 7.46, pCO2: 29,1, PO2: 105,9, SO2:
persiapan kanulasi pemeriksaan AGD pre CPB 98,6, Hct: 38, Hb: 12,7, Na+: 138,1, K+:
pada anestesi 3,96, CL-: 108,5, Ca++: 1,23, Mg++: 0,47,
Glu: 79, Lac: 1,5, BE-ecf: -2,7, BE-b: -8,0,
HCO3: 21,3.
ACT Basal: 100 detik
2 Re-Identifikasi status Mengetahui Heparin sudah Heparin Awal diberikan oleh anestesi
koagulasi pasien setelah diberikan oleh Anestisiologist sebanyak 10.000 iu
heparinisasi dengan dosis 3-4 mg/Kg BB
ACT 5 menit post heparin pasien adalah
Mengetahui ACT setelah 5 menit
706 detik
pemberian Heparin diperiksa
dengan hasil harus lebih dari 480
detik untuk on CPB

3 Pemotongan AV Loop Speed Up yaitu dengan memutar

arterial pump pada cardiex index
2,4 seiring dengan debubbling
kembali sebelum AV Loop
dipotong

Mengikuti instruksi surgeon dan

ulangi apa yang diinstruksikan
secara jelas

Stop arterial pump dan pastikan

4 Set up Gas Flow dan
suhu sesuai kebutuhan
semua AV shunt pada sirkuit
CPB tertutup semua
Atur sweep gas flow, FiO2 dan Sweep gas diatur flow 1
Fi02 60%
suhu sesuai dengan kondisi pasien

18
 dan operasi
5 Obat-obatan di masuk Memasukkan obat-obatan Pemberian obat:
kan dan resirkulasikan di sirkuit - Cefazolin 1000 mg
oxygenator secara sementara - Tranexamid Acid 1000 mg
kemudian memposisikan - Muscle Relaxant 10 mg
sirkuit dalam posisi standby - Bicarbonat 20 mg
kanulasi kembali - Methylprednisolone 1000 mg
- Manitol 20% 50 ml
- Albumin 20% 50 ml
6 Kanulasi Aorta Memastikan ACT telah Mengulangi kembali instruksi Surgeon
berjalan pada detik ke 250 diikuti memutar pelan arterial pump, stop
untuk kanulasi aorta

Jika surgeon siap

mengkoneksikan Arterial
Line dan kanula aorta, maka
Surgeon akan
menginstruksikan ”Forward /
Maju Pelan”
7 Suction dijalankan Setelah ACT mencapai 300 detik
suction dijalankan

8 Kanulasi Vena Kanulasi vena bisa dilakukan

pada SVC dan IVC

9 Ready to On Bypass Tunggu sampai ACT 480 detik ACT 706 detik ready on bypass, dengan
dan Surgeon siap untuk masuk tetap memperhatikan untuk evaluasi ACT
ke fase CPB selanjutnya

Target ACT selama Intra CPB

dijaga > 480 detik
Dokumentasikan segala
kejadian yang tidak wajar dan
review semua dokumentasi

12 Menjalankan mesin On Bypass jika Surgeon telah

jantung paru (inisiasi) siap dan Timer dijalankan

19
 Knob pengatur flow darah diputar Target MAP pada pasein ini dengan
hingga mencapai target flow, umur 10-16 tahun adalah 50- 70 mmhg
mencakup:
Kondisi full flow dengan pump flow
BSA x CI, (sesuai perhitungan awal mulai index 2.8
dalam tabel)

Klem vena dibuka secara bertahap

Stabilisasi hemodinamik sampai Dinaikkan perlahan mengikuti respon
mencapai optimal Flow-nya dan hemodinamik
dijaga agar MAP tak terjadi
MAP saat inisiasi 45-50 mmhg, volume
hipotensi ataupun hipertensi
reservoar tidak naik/turun, CVP stabil
Kemudian Ventilator di off kan tidak naik/turun
anastesi

Operasi membuka chamber

jantung, Surgeon akan
melakukan total bypass
sehingga darah sepenuhnya
masuk ke oxygenator
13 Cooling Melakukan proses cooling, Menurunkan suhu pada mesin heat
mencakup :
exchanger, Target suhu pada pasien ini
Suhu pada mesin heat adalah 32oC
exchanger diturunkan
Menjaga gradien suhu tidak lebih dari
Suhu pada heater cooler, 8oC ataupun perhatikan cooling rate
probe di oxygenator dan 1oC/menit
pasien dipantau

Memperhatikan gradien suhu

antara Heater Cooler dan
Oxygenator serta suhu pada pasien

20
14 Persiapan Cardioplegia Sebelum kanulasi CPG, flush
line CPG dan debubbling

Memastikan cairan CPG

sudah teresirkulasi dan
cairan CPG sudah dingin

15 Pemeriksaan AGD Hasil lab:

Melakukan pengambilan sampel
pH: 7.41, pCO2: 38,6, PO2: 271,3, SO2:
darah untuk pemeriksaan
99,6, Hct: 22, Hb: 7,2, Na+: 137,7, K+: 4,14,
laboratoroium setelah 10 – 15
CL-: 113,6, Ca++: 1,32, Mg++: 0,83, Glu:
menit on bypass.
126, Lac: 1,1, BE-ecf: 0,2, BE-b: 1,0, HCO3:
25,8.
Analisa gas darah dan elektrolit
Dari hasil AGD setelah on bypass
menunjukkan hasil yang acceptable dan
Mengkoordinasikan hasil dan
perlu koreksi Hb untuk penambahan darah.
mengkoreksi hasil AGD sesuai
order protokol
16 Cross clamp (Xclamp) Surgeon akan meminta flow Flow 0,140 - 0,150 L/mnt
ON dan pemberian diturunkan ”Low Flow” untuk
Pressure 43 mmHg
kardioplegia memasang alat clamp pada sisi
root aorta kemudian perfusionis Waktu 4 menit,
mengulangi intruksi ”Low Flow” Volume 400 ml untuk induction dose
diikuti CPG pump diputar secara
Asistole < 2 menit
bertahap

Cairan cardioplegia diberikan

sesuai teknik, flow, pressure,
time dan volume CPG yang
diberikan sesuai perhitungan
awal.

Menyalakan timer Xclamp Seiring

CPG diberikan, menaikkan kembali
arterial pump ke optimal flownya

Analisa kelistrikan Jantung dan

pastikan segera asistole < 1-2

21
 menit
17 Monitoring Melakukan pemantauan Target MAP pada kasus dengan umur 10-
berkelanjutan aliran darah (flow) pasien 16 tahun adalah 50- 70 mmhg.

Melakukan pemantauan status Pada kasus ini selama CPB MAP

hemodinamik pasien, cenderung rendah, MAP berkisar 40-60
mencakup : Tekanan darah mmhg
(MAP), CVP, delivery oxygen
Melakukan optimalisasi pump flow yang
dan oxygen consumption.
diberikan berkisar 2.95-3.44 lpm,
Melakukan pemantauan suhu, pemberian Phenylephrine intermiten,
mencakup: nasopharyngeal ataupun Hemofiltrasi untuk mengurangi
suhu pada sisi mesin CPB hemodilusi.

Melakukan pemantauan urine

output

Melakukan pemantauan EKG

Melakukan pemantauan pressure

line pada sirkuit CPB
18 Intermiten Cardioplegia Mengingatkan Surgeon jika Pada kasus ini tidak dilakukan
infusion ischemia time saat Xclamp pemberian CPS kedua dikarenakan
sudah memasuki waktu 10 surgeon merasa cukup waktu untuk
menit mengerjakan VSD clossure dengan
pemberian plegia initial, tidak terjadi
Tetapi jika ada aktifitas
beat heart yang menggganggu jalannya
kelistrikan ditandai secara visual
operasi.
miocard jantung bergerak,
ingatkan juga Surgeon untuk
perlu tidaknya pemberian CPG
lagi

Memberikan CPG tambahan

lakukan sesuai teknik instruksi
Surgeon

22
19 Rewarming Suhu mulai dikembalikan Melakukan proses rewarming,
normal dikarenakan proses mencakup :
operasi sudah memasuki
a. Mensetting suhu di heat
tahap akhir
exchanger dinaikkan

dengan target suhu 36oC

b. Aliran darah pasien dinaikkan

c. Pemberian Manitol 40 cc

d. Magnesium 800 mg

e. Penambahan darah PRC 200 ml

f. Pemberian Bicnat 5 meq dan Muscle

Relaxant 10 mg

Jaga gradien suhu tidak lebih dari 8oC

ataupun perhatikan rewarm rate 1oC/3-5
menit
20 Xclamp Off Surgeon akan meminta flow Pada kasus ini penambahan obat SA
diturunkan ”Low Flow” untuk sebanyak 2 ampul dikarenakan pasien
melepas Xclamp kemudian bradikardi. Setelah diberikan SA 2 ampul,
perfusionist mengulangi intruksi Irama EKG pasien kembali ke SR.
”Low Flow” diikuti menaikkan
kembali arterial pump ke
optimal flownya secara perlahan
(minimal 1 menit untuk kembali
ke optimal flownya). Perhatikan
kondisi kelistrikan jantung
kembali ke SR atau terjadi
proses aritmia.

23
21 Pemeriksaan AGD Melakukan pengambilan Hasil lab:
sampel darah untuk evaluasi pH: 7.34, pCO2: 44,6, PO2: 304,7, SO2:
koreksi yang telah dilakukan 99,8, Hct: 25, Hb: 8,4, Na+: 136,0, K+: 4,95,
sebelumnya CL-: 108,6, Ca++: 1,28, Mg++: 0,91, Glu:
174, Lac: 1,5, BE-ecf: -1,7, BE-b: -0,8,
Analisa gas darah dan elektrolit HCO3: 24,5.

Mengkoordinasikan hasil dan

mengkoreksi hasil pemeriksaan

AGD sesuai order protokol

22 Melakukan proses Sebelum weaning dilakukan,
penyapihan dari mesin pastikan semua indikator
CPB weaning normal semua (dengan
LAMPS ataupun CVP)

Surgeon akan melakukan

partial bypass dengan
membuka ikatan pada kanula
vena sehingga darah mulai
kembali memasuki chamber
jantung

Aliran Venous return dikurangi

dengan cara mengklem vena line
secara perlahan dan bertahap

Aliran darah dari pump

dikurangi perlahan sampai flow
minimal

Mengkolaborasi dengan
Surgeon dan Anestesi
setiap tahapnya untuk
mengevaluasi proses
weaning

24
23 Pemasangan sirkuit Konfirmasi kembali tentang Pada kasus ini proses MUF dilakukan
MUF (jika diperlukan) penggunaan MUF dengan cara modifikasi lines MUF dari lines
venous, ketika dimulai tindakan MUF dibuka
Memasang line tambahan
salah satu lines baik dari IVC maupun dari
yang akan mengkoneksikan
SVC.
port outlet filtrasi dengan
inlet pada Y konektor kanula
venanya

Memasang tubing line warna

merah filtrasi (sisi inlet) pada
pump MUF

Kalibrasi ukuran
tubingnya dan cek
oklusinya
24 Off Bypass Memastikan semua AV shunt
sudah ditutup (hemofiltrasi
ataupun Vent distop)

Stop aliran darah dari

pump bila
hemodinamik sudah
stabil
25 Mengevaluasi hasil Pelaksanaan CPB sudah
dihentikan bila hemodinamik
pasien stabil

Mengkomunikasikan dengan
tim bahwa CPB sudah
dihentikan
26 MUF Melakukan Muff selama 10
menit sesuai permintaan
Surgeon

25
27 Melakukan pencatatan Mencatat data perfusi dalam
Hemodinamik:
dan pelaporan pada lembar data perfusi, mencakup
TD: 95/67 (67) mmHg
catatan perfusi :
HR: 109 x/mnt
a. Hemodinamik, suhu dan CVP: 4 mmHg
pemberian oksigen Irama: SR
Suhu: 36,3 derajat celcius
b. Waktu lamanya CPB dan
SpO2: 100%
Cross clamp Aorta

c. Balance cairan TEE: tidak ada masalah.

d. Obat-obatan yang diberikan CPB time 83 menit

selama CPB
AOX time 46 menit
e. Hasil AGD Iskemia time 41 menit.
f. Lembar data perfusi
ditandatangani oleh Perfusionist Balance Cairan :

Intake : 2.240 ml

Output : 1.730

Balance : + 510 ml
Hasil lab:
pH: 7.43, pCO2: 33,8, PO2: 249,8, SO2:
99,9, Hct: 31, Hb: 10,3, Na+: 139,6, K+:
4,02, CL-: 110,5, Ca++: 1,02, Mg++: 0,50,
Glu: n/a, Lac: 1,0, BE-ecf: -1,7, BE-b: -0,5,
HCO3: 23,1.
28 Hemoestasis Memberikan cairan sisa di
reservoir jika diperlukan

29 Infus Protamin Dilakukan setelah MUF

selesai dan hemoestasis
membaik

Stop sucker pump jika

protamin sudah ½ dosis

26
 dimasukkan atau sesuai
permintaan Surgeon
30 Dekanulasi Jika protamin sudah selesai dan
hemodiamik stabil, surgeon akan
mengklem aorta

Aorta dekanulasi
31 Merapihkan sirkuit CPB Dipersiapkan untuk segala
kemungkinan

Balance cairan dan review

semua kejadian selama
CPB untuk dicatat

Tabel 3.1 Data Sheet Perfusionist

27
28
29