FORMULIR PENDAFTARAN Sekretariat PMB UNIVERSITAS KEBANGSAAN REPUBLIK INDONESIA Jl. Terusan Halimun No.37 Bandung 40263 Telp. 022.7301987 | Fax. 022.7303088 | WA. 0877-7972-3709 LPMB [Nomor Pendaftaran www universitaskebangsaan.ac.id Pilihan Program Studi NPM CTT TI CET ET CE see Pilihan Program Studi Universitas Kebangsaan ts av moyen sues Kony wa insta a) LiReg A[_)Reg 8{_JReg C qo Kade Program Soudl Pat Poncataran Pilihan 1 TJ) 2020s toxnk Eekto 23201 Aster 70201 timu Komunikasi $5201 Teknik Informatika a Pinan? COL 4701 Tamm noua 28201 etna Lnghingan aCe Saas ogre rant Sem oman | | CJUSMTost CJPrsas $form ee 51201 Maapmen | | Gomes omnes omens tr Unargan Khusus Semesters | Semesters | Ratecats Pendaftar JalurErestass, Z Data Calon Mahasiswa Nama Lengkap a —_" LIP Tempal LAN mene anenwmy Tanggal Bulan, Tahun Lah J] Coon Alamat Lengkap No |RT RW |DesatKelurahe ‘Kecamatan Koa Kabupaten are Tas aT ‘Alamat eMail 'No. Tolepon / HP / Whatsapp [No es, CL t CCT EELEE Data Orang Tua Nama Ayah Nama Ibu Kandung Nama Wall assay Pekeriaan Orang Tua | NS [_)BUMN/BUMD|_|TNI/Poln | |Pagawai Swasta | ]Pensiunan |_|Lainnya Nomor Telepon Rumah Nomor HP Penghasilan Orang Tua (<4 Jota Data Asal Sekolah ‘Asal Sekolah SMA/SMIIMA *) ‘Alamat Lengkap Sekolah SMA SMK MA“) “iusan [JPA []t-26suta | J25-Sumta [J5-10sue []10-18Juta | ]> 15 vata Ls Dum... INISN pore Som Kota Kabupaten *) Provinsi Kode Pos UNIVERSITAS KEBANCSAAN da [ ]medin eak || Mada Sots [_] Mesa ero |] Webster |] Sour Kear [| Lye Data Pindahan / Melanjutkan ‘Asal PTN/ PTS *) "era Detar iota Program Studi Asal "ands Tangn aon Maha NPM Asal Tahun Lulus D3 PK Asal ‘SKS Asal ‘SKS Diakui aa Ratog Unortan Belajan Untuk Berbake: Baye Pedaara apa rater mea akong Rath Um Untuk Banger Banc and ab Brag No, Rok: 190-00-7081241 Srusmncricoreme