= Deman Gane pis SSR Gia canoe ett ae ar obs Tv Ingu's Ce 4° ott) Dipindai dengan CamScannerPekerjaan Hubungan Keluarga Sebagai Penanggung jawab : a Diri Sendiri Anak ‘Nama Pasien Umur / Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat ‘telah mendengar penjelasan dari Petugas UPTD Puskesmas DPT Rawalele tentang keadaan penyaki venatalaksaaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan secara sadar saya menyatakan : . Bersedia dan mengerti untuk dilakukan tindakan medis oleh petugas / Dokter UPTD Puskesmi DPT Rawalele untuk kepentingan / kesehatan pasien. Menolak atau tidak mengerti untuk dilakukan tindakan medis setelah diberikan penjelasan da petugas / Dokter UPTD Puskesmas DPT Rawalele. bagaimana penjelasan di atas, apabila terjadi hal-hal dari luar procedural tindakan yang diberika tka pihak UPTD Puskesmas DPT Rawalele tidak bertanggung jawab dan tidak saling menuntut. Pasien / Wali 12.2028 : Pony wiraswasta Dipindai dengan CamScannerSebagai Penanggung Jawab : Diri Sendiri [| tstr Suami Anak Pasien yang bernama ‘Umur / Jenis Kelamin ran _ wieaswaska. ‘Aue e Cikevedva W/E Dawuan Setelah mendengarkan penjelasan dari petugas jaga UPTD Puskemas DPT Rawalele tentang ke Penyakit, Penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan secara sadar saya menyatakan : 1. Bersesia dirawat di UPTD Puskesmas DPT Rawalele 2. Bersedia dilakukan tindakan medis / penawaran untuk kepentingan/ kesehatan pasien _3. Bersedia menanggung biaya perawatan / tindakan pengobatan yang sesuai dengan kete fP_yang berlaku di UPTD Puskesmas DPT Rawalele Dokter / Perawat Jaga Rawalele, Yang memberikan persetujuan Dipindai dengan CamScanner| Revsestie memggenation other Bihuw NEO APT eatana gacian rawae ds LPTD Reehevenas Rem aieie dan toro wetin menggmre burrs shar oang “HA Ayaias reveamnar ber vets memggonsien chet Bia (HO APT je pawn mamonranaan saw drangaap parte 14) same gunvonen orem Gin Wormer mamgsgann Yaw star oang salah Aigabar 2 Sere thie torr ediis mengipusnahier afin MAvee OFC WPT) eaharne gasian drawer de UPTO Rookermann O9T Rewsinie Unemcdiem Revwretann an ame bus) Genger enter Ga ange adany a anaur guleeaan dash gual Laem ® Dipindei dengan CamScannerVC Ue te = 200b NOMOR KARTU JAMKESMAS /BPIS B60 Jor FAY AE STATUS KEPERAWATAN + PESERTA / SUAMI / ISTRI / ANAK DIAGNOSA Ria TANGGAL PELAYANAN ts Wey PELAYANAN YANG DIBERIKAN 1 Rewer wep TANGGAL KELUAR PERAWATAN : te-ir- t60t3 STATUS SETELAH PERAWATAN : SEMBUH / MENINGGAL / PULANG PAKSA / DIRUJUK IAGNOSA SAAT PULANG ® Dipindei dengan CamScannerva i 1] IDENTITAS: Nama mur Pekerjaan Alamat ‘Tanggal Masuk ‘Tanggal Keluar | ANAMNESA : Keluhan Utama: + 6 har Pasir mengeluh Demam Dicertar batuk prlee Chimnen pastes alayalan ytrawn shina nae Aq tndaran ingpus “havts A UL.) PEMERIKSAAN FISIK ‘TANDA-TANDA VITAL © | kepata ae / Ta % 10 ae MMB THORAC Gasser Nadi seonees XJ menit wh to oh Respirasi X/menit A suhu ac BDOMEN 5.) br @ Bb area Tb 1 EXTREMETAS goal negét a IV.| PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Lain - lain pp, vs) id v.| DIAGNOsA “To¢hock FOr TINDAKAN KEPERAWATAN THERAPI ie i t a ean Uy “ = Infus RL 5Mane base Zon & wl ce) ea tel Cyretlorea. ant vit & ee Dd Lt B Dipindai dengan CamScanni lerOg? we] - ree aX! — G6 4x ~ Che xt ~ CUprbPlowagn Fx) sud gx! = i Ra svt BUSS wl ~Eafetvne evhon \A ies I a ® Dipindei dengan CamScannerNama pasi Tg! Lahir / Umur Ruang opservasi |No-RekamMesis [oT c Ti Tz ]i Ie TT | Tarccatan—[ 1 —[—» [8 [+ | enraran conven cATaTan PERAWAT fran | hy | we | mk] ec \¥-06 1 Seco Nef, ame an aed OS too Wo}, Ball ors ae (Sf pr wv S: Woh @ Os a <0 W0/a Ng xh el w re pe Wert Rhee Pld e Bee ~ pa 3) Cafes lorces| \eaae evi Gen pal tetas Ce to/ a SQ) RN | ||| B Dipindai dengan CamScanner_ sziazrs nts © HENORO KARTIKO © ata + cep99eanen8 + RITE FFasien/Kelvarga menyatakan bahwe boner, posien telah mendapatkan pelayanan tanpa dkenakan ir baya sets member Dereetujuen kopade BS Kesehatan untuk menggunekan iformasi mecis yang lrere oi status Kesehatan pasien sebagai salah ‘Se syarat pengayian Kiam pelayanan program KN. Pasion /Keluarga to HENDRO KARTIKO NNotelp yang dapat dhnubung: ® Dipindei dengan CamScanner‘Diaanoaa Primer: ‘Ton Aes Upper respatey infection, nspeciie’ Madikamentona: UPD RLPCT.GG,CTM.CIPROPOLAXIN.VIT BCOMPLEX iagnosa Sekunder; ‘Non Medikamentosa: - se: INFUSET DEWASAABOCAT ‘Tindakan(Prosedure) Progress 4 {JEM TAGIHAN WON KAPITAS! Patyoran RIP. Tanggl& Ja Mas (15'22029 0200 )- Tanga Jom Plag (1622025 1000) “Tenaga Kesehatan DESY APRIDIANTY. Bin yng dston 5200000 ama Peuges Ene: (tH | voroiza24 08 1707 ® Dipindei dengan CamScanner