PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan
Telp: 0260-7605262 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR

APAR NO :-

JENIS : POWDER

LOKASI : BP. UMUM - APOTEK

Tahun pengisian : 2023

CHECKLIST Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Apakah Prosedur Penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas √ √ √ √ √ √ √
Apakah lubang selang tertutup sesuai √ √ √ √ √ √ √

Apakah handle dalam kondisi baik √ √ √ √ √ √ √

Apakah safety pin dalam kondisi baik √ √ √ √ √ √ √

Apakah Penunjang tekanan dalam kondisi normal √ √ √ √ √ √ √

Apakah Tabung adalam kondisi baik √ √ √ √ √ √ √

Apakah berat APAR dalam kondisi normal √ √ √ √ √ √ √

Apakah label pada tabung APAR Masih lengkap dan jelas √ √ √ √ √ √ √

Apakah kartu pemeriksaan ada √ √ √ √ √ √ √

Apakah dilakukan isi ulang APAR √ √ √ √ √ √ √

Paraf

Penanggung Jawab K3
 MOCH ADITYA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan

Telp: 0260-7605262 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR

APAR NO :-
JENIS : POWDER
LOKASI : UGD
Tahun pengisian : 2023
CHECKLIST Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Apakah Prosedur Penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
Apakah lubang selang tertutup sesuai
√ √ √ √ √ √ √
Apakah handle dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah safety pin dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Penunjang tekanan dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Tabung adalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah berat APAR dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah label pada tabung APAR Masih lengkap dan jelas
√ √ √ √ √ √ √
Apakah kartu pemeriksaan ada
√ √ √ √ √ √ √
Apakah dilakukan isi ulang APAR

Paraf
Penanggung Jawab K3
 MOCH ADITYA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan

Telp: 0260-7605262 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR

APAR NO :-
JENIS : POWDER
LOKASI : RUANG PONED
Tahun pengisian : 2023
CHECKLIST Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Apakah Prosedur Penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
Apakah lubang selang tertutup sesuai
√ √ √ √ √ √ √
Apakah handle dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah safety pin dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Penunjang tekanan dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Tabung adalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah berat APAR dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah label pada tabung APAR Masih lengkap dan jelas
√ √ √ √ √ √ √
Apakah kartu pemeriksaan ada
√ √ √ √ √ √ √
Apakah dilakukan isi ulang APAR

Paraf
Penanggung Jawab K3
 MOCH ADITYA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan

Telp: 0260-7605262 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR

APAR NO :-
JENIS : POWDER
LOKASI : RUANG AULA
Tahun pengisian : 2023
CHECKLIST Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Apakah Prosedur Penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
Apakah lubang selang tertutup sesuai
√ √ √ √ √ √ √
Apakah handle dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah safety pin dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Penunjang tekanan dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Tabung adalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah berat APAR dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah label pada tabung APAR Masih lengkap dan jelas
√ √ √ √ √ √ √
Apakah kartu pemeriksaan ada
√ √ √ √ √ √ √
Apakah dilakukan isi ulang APAR

Paraf
Penanggung Jawab K3
 MOCH ADITYA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan

Telp: 0260-7605262 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR

APAR NO :-
JENIS : POWDER
LOKASI : RUANG LABORATORIUM
Tahun pengisian : 2023
CHECKLIST Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Apakah Prosedur Penggunaan APAR dapat dibaca dengan jelas √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
Apakah lubang selang tertutup sesuai
√ √ √ √ √ √ √
Apakah handle dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah safety pin dalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Penunjang tekanan dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah Tabung adalam kondisi baik
√ √ √ √ √ √ √
Apakah berat APAR dalam kondisi normal
√ √ √ √ √ √ √
Apakah label pada tabung APAR Masih lengkap dan jelas
√ √ √ √ √ √ √
Apakah kartu pemeriksaan ada
√ √ √ √ √ √ √
Apakah dilakukan isi ulang APAR

Paraf
Penanggung Jawab K3
MOCH ADITYA