DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)

Bagian Rekam Medik RSJ Menur, Jl. Raya Menur No.120, Surabaya – Jawa Timur, Telp. 031-5021635 ext. 5620, Email : pormikijatim@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL PMIK*

Bagian 1 :
Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
Anda pada saat ini :
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Kebangsaan : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
....................................................................................
No. HP / Email Pribadi : ....................................................................................
No. Telp/ Email Kantor : ....................................................................................
Jenjang Karier saat Ini : ....................................................................................
(bila ada)
b. Data Pendidikan

PENDIDIKAN TAHUN LULUS NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN

c. Data Pekerjaan

PINDAH/ ROTASI/MUTASI
NAMA INSTANSI POSISI
Mulai Sampai
(bln/Tahun) (Bln/thn)

__________________, ____/____/_____
Pemohon

(____________________________)

*) Coret yang tidak perlu