Lampiran 1

BUKU KEGIATAN PKL

Lampiran 2
SURAT TUGAS MELAKSANAKAN PKL IKGM IV
Lampiran 3
RENCANA PROGRAM KERJA
DI PUSKESMAS JEMBER KIDUL

Senin,28 November 2016

1. Mengikuti apel pagi
2. Menghadap Kepala Puskesmas Jember Kidul
3. Menghadap Kepala Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
4. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
5. Orientasi di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul

Selasa, 29 November 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Orientasi di bagian loket
4. Orientasi di bagian apotek

Rabu, 30 November 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Orientasi di bagian kesehatan lingkungan
4. Orientasi SP2TP

Kamis, 1 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Orientasi di bagian BP umum
4. Melaksanakan UKGS

Jumat, 2 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
 3. Orientasi di bagian program promosi kesehatan

Sabtu,3 Desember2016
1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Orientasi di bagian rawat inap
4. Orientasi di bagian P2M

Senin, 5 Desember 2016

1. Mengikuti apel pagi
2. Mengikuti visite dokter
3. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
4. Orientasi di bagian KIA
5. Orientasi di bagian KB
6. Melaksanakan UKGMD

Selasa, 6 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Orientasi di bagian imunisasi
4. Orientasi bagian laboratorium

Rabu, 7 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Orientasi bagian UGD
4. Orientasi di bagian USILA

Kamis, 8 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Orientasi bagian gizi
 4. Orientasi bagian TU

Jumat, 9 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
3. Menghadap Kepala Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul
4. Menghadap Kepala Puskesmas Jember Kidul

Sabtu, 10 Desember2016
1. Membantu pelayanan di Poli Gigi dan Mulut Puskesmas Jember Kidul.
 RENCANA PROGRAM KERJA
DI PUSKESMAS AMBULU

Selasa, 13 Desember 2016

1. Mengikuti apel pagi
2. Menghadap kepala Puskesmas Ambulu
3. Menghadap kepala Poli Gigi dan Mulut
4. Membantu pelayanan di Poli Gigi
5. Orientasi di Poli Gigi dan Mulut
6. Orientasi di bagian Loket

Rabu, 14 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poli Gigi
2. Orientasi di bagian Apotek dan Gudang Obat
3. Orientasi di bagian SP2TP
4. Orientasi di Poned
5. Melaksanakan kegiatan UKGS I

Kamis, 15 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poli Gigi
2. Orientasi di bagian Lansia
3. Orientasi di bagian Kesehatan Lingkungan
4. Orientasi di bagian ISO dan Akreditasi
5. Orientasi di bagian Laborat

Jumat, 16 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poli Gigi
2. Orientasi di bagian KB
3. Orientasi di bagian Promkes
4. Orientasi di bagian Poli Umum
5. Orientasi di bagian Matra
Sabtu, 17 Desember 2016
1. Membantu pelayanan di Poli Gigi
2. Melaksanakan kegiatan UKGMD I

Senin, 19 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poli Gigi
2. Orientasi di bagian Rawat Inap
3. Orientasi di bagian KIA

Selasa, 20 Desember 2016

1. Mengikuti apel pagi
2. Membantu pelayanan di Poli Gigi
3. Orientasi di bagian P2M

Rabu, 21 Desember 2016

1. Melaksanakan kegiatan UKGS II
2. Orientasi di bagian Kesehatan Olahraga
3. Orientasi di bagian Gizi

Kamis, 22 Desember 2016

1. Mengikuti upacara 17 agustus

Jumat, 23 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poli Gigi
2. Orientasi di bagian UGD
3. Orientasi di bagian Kasubag TU

Sabtu, 24 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poli Gigi
2. Orientasi di bagian UKS
3. Melaksanakan kegiatan UKGMD II
4. Menghadap kepala Poli Gigi dan Mulut
5. Menghadap kepala Puskesmas Ambulu
 RENCANA PROGRAM KERJA
DI RSUD BLAMBANGAN

Selasa, 27 Desember 2016

1. Menghadap Direktur RSUD Blambangan.
2. Menghadap Kepala Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan.
3. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan.
4. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
5. Orientasi di bagian laboratorium

Rabu, 28 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
2. Orientasi di poli syaraf

Kamis, 29 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
3. Orientasi di bagian Instalasi Gizi

Jumat, 30 Desember 2016

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
3. Orientasi di bagian Tata Usaha

Sabtu, 31 Desember 2016

1. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
2. Orientasi di bagian UGD

Selasa, 3 Januari 2017

1. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
2. Orientasi di bagian informasi
3. Mengikuti visite dokter
4. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
5. Orientasi di bagian Rekam Medik

Rabu, 4 Januari 2017

 1. Membantu operasi odontektomi di ruang OK
2. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
3. Orientasi di Instalasi Farmasi

Kamis, 5 Januari 2017

1. Mengikuti visite dokter
2. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
3. Orientasi di Bagian Radiologi

Jumat, 6 Januari 2017

1. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan

Sabtu, 7 Januari 2017

1. Membantu pelayanan di Poliklinik Gigi dan Mulut RSUD Blambangan
2. Menghadap Direktur RSUD Blambangan.
3. Menghadap Kepala Poli Gigi RSUD Blambangan.
Lampiran 4
DATA KUNJUNGAN PASIEN
DI PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Senin, 28 November 2016
N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Eka Yuliani 32th P 46 Periodontitis apikalis kronis K05 Ekstraksi
2 Nur Hasanah 44th P 15 Nekrosis Pulpa K04 TKF
3 Wiyati 50th P 48 Periodontitis Apikalis Akut K05 Medikasi
4 Ningsih 50th P 35 Periodontitis ApikalisKronis K05 Medikasi
5 Wiwit Suryani 50th P 47 Pulpitis reversible K04 Tumpat
0
6 Rafi Abdi 13th L 55 Goyang 2 K00 Konsultasi Gigi
7 Rukoyah 41th P 15 Nekrosis pulpa K04 TKF + TS
8 Indah S 56th P 18 Nekrosis pulpa K04 TKF + TS
9 Muhdori 60th L 46 Nekrosis pulpa K04 Medikasi
10 Juhren 59th L 34 Abses K05 Medikasi
11 Raisa Ulfa 9th P 51 Persistensi K00 Konsultasi gigi
12 Rahmawati 32th P 27 Abses K05 Medikasi
13 Vina Dahirotul 6th P 21 Periodontitis apikalis akut K05 Medikasi

Selasa, 29 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Nabilah 3th P 85 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
Ahmad
2 33th L 46 Pulpitis irreversible K04 ROP
Aminullah
3 Wildan 20th L 45 Abses K05 Medikasi
4 Ella 25th P 37 Pulpitis irreversible K04 ROP
5 Asia 61th P 12 Abses K05 Medikasi
6 Sugeng Riyanto 47th L 36 Abses K05 Medikasi
7 Heriyanto 52th L 15 Abses K05 Medikasi
8 Yayuk Subandria 45th P 36 Pulpitis irreversible K04 ROP
9 Ningsih 50th P 35 Abses K05 Kontrol
10 Indra Satriawan 23th L 36 Nekrosis pulpa K04 Medikasi
11 Eko Wahyudi 41th L 37 Abses K05 Medikasi
12 Maria 58th P 35 Abses K05 Medikasi

Rabu, 30 November 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Siti Hafisah 60th P 37 Abses K05 Medikasi
2 Nur Hasanah 38th P 47 Pulpitis irreversible K04 ROP
3 Wiwit Suryani 50th P 26 Periodontitis apikalis akut K05 Medikasi
4 Yuyun D K 54th P 14 Periodontitis Apikalis Akut K05 Medikasi
5 Luwita 5th P 75 Pulpitis irreversible K04 ROP
6 Moh Ajriel 4th L 51 Resorbsi fisiologis K00 Ekso
7 Esti Rahmawati 35th P 46 Periodontitis K05 Medikasi
8 Aril 7th L 62 Resorbsi fisiologis K00 Ekso
9 Ardini Esti 42th P 54 Periodontitis K05 ROP
10 Nabila 8th P 51 Persisten K00 Ekso
11 Safa 3th P 82 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
12 Difal 12th L 52 Persistensi K00 Ekso
13 Rezaldo 8th L 71 Persistensi K00 Ekso
14 Oka Dwi 11th L 53 Iritasi pulpa K02 Tumpat GI

Kamis, 1 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Yayuk subandria 45th P 35 Pulpitis reversible K04 Tumpat
2 Wildan 7th L 51 Resorbsi fisiologis K00 Konsultasi gigi
3 Satuni 42th P 45 Periodontitis K05 Medikasi
Ahmad
4 33th L 46 Pulpitis irreversible K04 Devitalisasi
amunullah
5 Samsulasmi 58th P 37 Abses K05 Medikasi
6 Sipuk 47th P 15 Periodontitis K05 Ekso
7 Nurmasia 49h P 15 Pulpitis irreversible K04 Tumpat GI
8 Rukoyah 41th P 15 Nekrosis pulpa K04 Cresophen + TS

Jumat, 2 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Yuyun Indawati 43th P 28 Periapikal abses K05 Medikasi
2 Sukojo 56th L 27 Gangren Pulpa K04 Open Cavity
3 Indah S 56th P 28 Nekrosis Pulpa K04 Medikasi
4 Dini 21th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scalling
Khusnul
5 44th P 37 Abses K05 Medikasi
Khotimah
6 Rahmawati 32th P 17 Abses K05 Medikasi
7 Djuherlina 48th P 36 Pulpitis K04 Pulpcapping dan Basis
8 Oktaviani Pertiwi 23th P 46 Nekrosis Pulpa K04 Cresophen+TS

Sabtu, 3 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Cielo Abimael 7th L 41 Persistensi K00 Ekso
2 Aurel 7th P 41 Persistensi K00 Ekso
3 Wildaning 20th L 36 Abses K05 Medikasi
4 Yayuk subandria 45th P 35 Pulpitis K04 TKF+TS
5 Muhdori 60th L 36 Abses K05 Medikasi
6 Nur Hasanah 38th P 46 Pulpitis K04 TKF + TS
7 Juamaati 49th P 15 Abses K05 Medikasi
Cindy Setyo
8 23th P 26 Gangren Radiks K05 Medikasi
Lucky
9 Rukoyah 41th P 25 Nekrosis pulpa K04 Kontrol
10 Fanesha Tamana 6th P RA&RB Maloklusi K07 Konsultasi gigi
11 Astutik 37th P 38 Impaksi K01 Rujuk
12 Melati 17th P 37 Pulpitis irreversible K04 Devital +TS

Senin, 5 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Anisatul 17th P 21 Hiperemi pulpa K02 Tumpat GI
2 Ahmad 33th L 36 Pulpitis irreversible K04 Devita+TS
3 Satuni 42th P 35 Periodontitis K05 Medikasi
4 Raditya 6th L 75 Abses K05 Medikasi
5 Mariatun 63 th P 25 Abses K05 Medikasi
6 Indra satriawan 23 th L 36 Nekrosis pulpa K04 Cresophen+TS
7 Sri mulyani 57 th P 37 Gangrene pulpa K04 Preparasi
8 Raihanah 42 th P 26 Pulpitis reversible K04 Tumpat GI
9 Indah s 56 th P 28 Nekrosisi pulpa K04 Dressing
10 b. haro 49 th P 26 Abses K05 Medikasi
11 Jumaati 49 th P 45 Gangrene pulpa K05 Open cavity
12 Miya eliza 32 th P 16 Abses K05 Medikasi
13 Emi 52 th P 12 Abses K05 Medikasi
14 Jumani 48 th P 27 Abses K05 Medikasi
15 Melati 17 th P 37 Pulpitis irreversible K04 TKF+TS

Selasa, 6 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Ngasen 33th P 38 Abses K05 Medikasi
2 Sinta andriani 23th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
3 Rahmawan 32th P 16 Pulpitis reversible K04 Tumpat GI
4 Akhwan 41th L 47 Pulpitis irreversible K04 ROP
5 Sukroso 56th L 27 Pulpitis irreversible K04 TKF+TS
6 Dwi andriani 6th P 54 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
7 Nanang 31th L 38 Abses K05 Medikasi
Ganguan tumbuh kembang
8 Adi rohman 6th L RA&RB K00 Konsultasi gigi
gigi
9 Desi novita 22th P 48 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
10 Kasana 27th P 25 Pulpitis reversible K04 Tumpat GI
11 Iqlila 21th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
12 Siti Halmanis 22th P 28 Pulpitis K04 ROP
13 Wasiatur 33th P 36 Abses K05 Medikasi
14 Siti romlah 33th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Abses
15 Umi hotimah 35th P 26 Abses K05 Medikasi
16 Triyas sari 21th P 11 Pulpitis reversible K04 Tumpat GI

Kamis , 8 Desember 2016

Umu L/ Kod
No Nama Pasien Elemen Diagnosa Terapi
r P e
1 b. mariatun 56th P 25 Abses K05 Medikasi
2 Devi 26th P 46 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
3 Hajjar sukriya 14th P 36 Nekrosis pulpa K04 Cresophene+TS
4 Rio Chandra dewi 14th L 46 Nekrosis pulpa K04 Cresophene+TS
5 Rio bagas 7th L 11 Persistensi K00 Ekso
6 Indra satriawan 23th L 36 Nekrosis pulpa K04 Tumpat
7 Eni widyawanti 36th P 15 Pulpitis irreversible K04 PC
8 Keysa noven 7th P 75 Gangrene radiks K05 Konsultasi gigi
9 Melati 17th P 37 Pulpitis irreversible K04 TKF+TS
RA&R
10 Sri hartati 43th P Gingivitis kronis K05 Scaling
B

Jumat, 9 Desember 2016

No Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
1 Nuraini 45th P 36 Pulpitis irreversible K04 TKF+TS
2 Almira 8th P 41 Persistensi K00 Ekso
3 Fenyta 5th P 55 Pulpitis irreversible K04 Cresophene+TS
4 Atun 45th P 25 Pulpitis reversible K04 Tumpat
5 Siti mujayanah 67th P 36 Gangrene radiks K05 Ekso
6 Shafiyah 6th P 41 Persistensi K00 Ekso
7 Pri harianti 48th L 47 Pulpitis irreversible K04 TKF+TS
8 Sukoso 27th L 23 Pulpitis reversible K04 Tumpat
9 Iva 7th P 11 Persistensi K00 Ekso
10 Bima 60th L 47 Gangrene radiks K05 Konsultasi gigi
11 p.menari 22th L 25 Pulpitis irreversible K04 TKF+TS
12 Wahyu 36th P 36 Pulpitis irreversible K04 TKF+TS
13 Wahyuni 15th P 21 Pulpitis reversible K04 Tumpat

Sabtu, 10 Desember 2016

N Umu L/ Kod
Nama Pasien Elemen Diagnosa Terapi
o r P e
1 Deva evandra 7th L 41 Persistensi K00 Konsultasi gigi
RA&R
2 Okta rahayu 18th P Gingivitis kronis K05 Scaling
B
3 Nyoman nely 52th P 26 Pulpitis reversible K04 Tumpat GI
4 Rukoyah 41th P 25 Nekrosis pulpa K04 Tumpat GI
5 m. lutfan 5th L 55 Abses K05 Medikasi
6 Eni 36th P 36 Pulpitis irreversible K04 ROP
RA&R
7 Vidya pratiwi 17th P Gingivitis kronis K05 Scaling
B
8 Sri wahyuni 43th P 47 Periodontitis K05 Medikasi
9 Fatturahman 41th L 47 Abses K05 Medikasi
10 m. sahwiliyanto 33th L 48 Impaksi K01 Konsultasi gigi
RA&R
11 Novita 25th P Gingivitis kronis K05 Scaling
B
 DATA KUNJUNGAN PASIEN
DI PUSKESMAS AMBULU
Selasa, 13 Desember 2016
Umu
No Nama Pasien L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
r
1 B.Maisaroh 47th P 36 Abses K05 Medikasi

Rabu, 14 Desember 2016

Umu
No Nama Pasien L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
r
1 Ika Aurelia 5th P 51 Persistensi K00 DHE
2 Margono 58th L 36 Nekrosisi pulpa K04 Tumpat
3 Indra K 25th L 47 Nekrosis pulpa K04 Tumpat
4 Sulistyowati 48th P 45 Pulpitis K04 ChKM+TS
5 Sayuni 47th P 47 Nekrosis K04 Tumpat
6 Ika agustina 34th P 38 Impaksi K01 Rujukan
7 Naira 10th P 55 Gangrene radiks K05 Ekso
8 b. Jumiati 46th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
9 Siti soleha 55th P 47 Abses K05 Medikasi
10 Fidronin 34th P 21 Pulpitis reversible K04 Tumpat
11 Mustika 6th P 81 Persistensi K00 Ekso
12 Riki 5th L 81 Persistensi K00 Ekso
13 M. doinus 6th L 51 Persistensi K00 Ekso
14 Rafki 6th L 61 Persistensi K00 Ekso
15 Wahyu 5th L 51 Persistensi K00 Ekso
16 Rufalita 4th P 74 Pulpitis K04 Medikasi

Kamis, 15 Desember 2016

Umu
No Nama Pasien L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
r
1 Salsabilah 7th P 61 Persistensi K00 Ekso
2 Dafak 8th L 82 Persistensi K00 DHE
3 Rameza 5th L 74 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
4 b. rina 30th P 14 Nekrosis pulpa K04 Cresophene+TS
5 Mufida 7th P 82 Resorbsi fisiologi K00 Ekso

Jumat, 16 Desember 2016

Umu
No Nama Pasien L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
r
1 Madda 3,5th L 65 Pulpitis reversibel K04 Tumpat GI

Sabtu, 17 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
Tidak Ada Pasien
 Senin, 19 Desember 2016
N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Juhaeri 7th L 51 Resorbsi fisiologis K00 Ekso
2 Chaniya dwi 7th L 71 Persistensi K00 Ekso
3 Endria 27th P 46 Pulpitis K04 Medikasi
4 Feni 8th P 85 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
5 Abdur 6th L 55 Persistensi K00 Ekso
6 Mazam 8th L 73 Persistensi K00 Ekso
7 Ilyas haris 9th L 54 Nekrosis pulpa K04 Tumpat GI
8 Ines astrina 10th L 54 Pulpitis K04 Medikasi
9 Suparti 43th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
10 Alif nurul 33th P 37 Pulpitis K04 Cresophene+TS
11 Nadira C 6th P 81 Persistensi K00 Ekso
12 Aufa afafan 7th L 62 Persistensi K00 Ekso
13 Hengki 6th L 81 Persistensi K00 Ekso
14 Sifa 5th P 51 Persistensi K00 Ekso
15 Ending H 46th P 16 Abses K05 Medikasi
16 Adi bagus 6th L 85 Pulpitis reversible K04 Tumpat GI
17 Aulia 4th P 51,61 Pulpitis reversible K04 DHE
18 Amirah 27th P 37 Pultipis K04 Cresophene+TS
19 Sania 7th P 82 Persistensi K00 Ekso
20 b. sayuni 47th P 47 Pulpitis K04 Devitasl+TS
21 p. durahman 71th L 41 Periodontitis kronis K05 DHE
22 Margono 58th L 47 Pulpitis irreversible K04 Cresophene+TS
23 Sulistyowati 48th P 45 Pulpitis irreversible K04 Cresophene+TS
24 m. alfaris 17th L 51 Persistensi K00 Ekso
25 Davin al 6th L 46 Gingivitis kronis K05 Scaling dan medikasi
26 b. jumiati 46th P 14 Pulpitis irreversible K04 ChKM+TS
27 Rina 30th P 75 Pulpitis reversible K04 DHE
28 Jaga 5th L 61 Persistensi K00 Ekso
29 Lefi S 8th L 81 Persistensi K00 Ekso
30 Silvia a 5th P 71 Resorbsi fisiologis K00 Ekso

Selasa, 20 Desember 2016

No Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
Tidak Ada Pasien

Rabu, 21 Agustus 2016

No Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
1 P durahman 71th L 41 Resorbsi fisiologis K00 Ekso
2 Masita 7th P 82 Resorbsi fisiologis K00 Ekso
3 M. Alfino 7th L 73 Resorbsi fisiologis K00 DHE
4 Zunabah 7th P 71 T.a.a K0 Konsultasi DHE
5 Sesa 12th P 53 Resobsi fisiologis K00 DHE
6 Dena 7th P 81 Persistensi K00 Ekso
7 Putri amel 7th P 82 Persistensi K00 Ekso
8 Wafa 9th L 54 Pulpitis reversible K04 DHE
9 M. ramadani 6th L 51 Persistensi K00 Ekso
10 Dani 9th L 33 Pulpitis K04 Cresophen+TS
11 Safaari 7th L 72 Persistensi K00 Ekso
12 M. isnain 7th L 51 Resobsi fisiologis K00 Ekso
13 Sayuni 47th P 47 Pulpitis K04 Cresopen+TS
14 Istin 39th P 28 Abses K05 Medikasi
15 Mega 17th P 46 Abses K05 Medikasi
16 Sumarni 56th P 46 Pulpitis K04 Devital+TS
17 M. Haikal 7th L 61 Resobsi fisiologis K00 Ekso
18 Ervin 26th P 48 Impaksi K01 Rujukan
19 Kiki Aprilia 5th P 71 Resobsi fisiologis K00 Ekso
20 Ayusita 5th P 72 Resobsi fisiologis K00 Ekso
21 Dita cinta 6th P 52 Persistensi K00 Ekso
22 Jumiati 46th P 45 Gingivitis kronis K05 Scaling
23 Laelatul M 17th P 46 Pulpitis irreversible K04 Medikasi
24 Rafli Fajri 6th L 71 persistensi K00 Ekso

Kamis, 22 Desember 2016

No Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
1 Fitri M 21th P 26 Pulpitis K04 DHE, Cresophene+TS
2 Tami 31th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
3 Sifa 5th P 71 Persistensi K00 Ekso
4 Sayuni 47th P 47 Periodontitis kronis K05 DHE
5 Rini Kristanti 35th P 14 Pulpitis irreversible K04 Devital+TS
6 Megan 7th P 75 Pulpitis K04 Medikasi
7 Abdur R 6th L 61 persistensi K00 Ekso
8 Noor Rahman 62th P 26 Periodontitis apikalis akut K05 DHE+Medikasi
9 Margono 58th L 47 Pulpitis irreversible K04 ChKM + TS
10 Sulistyawati 48th P 45 Nekrosis pulpa K04 Tumpat GI
11 Amirah 17th P 37 Pulpitis irreversible K04 ChKM+TS
12 Dewi istianah 28th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
13 b.nining 40th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
14 Raisha 12th P 37 Iritasi pulpa K02 DHE
15 Dafa K 8th L 82 Goyang 10 K00 DHE
16 M. revan 7th L 72 Persistensi K00 Ekso
17 Awan Ari 24th L 16 Abses K05 Medikasi
0
18 M. Arsal 6th L 81 Goyang 1 K00 DHE
19 Reyta 7th P 51 Goyang 10 K00 DHE
20 Agna faza 8th P 54 Persistensi K00 Ekso
21 Anggun a 10th P 74 Goyang 30 K00 Ekso
22 Silfa A 7th P 41 Maloklusi K07 DHE
23 Hapsiah 60th P 44 Abses K05 Medikasi
24 Faidatun 33th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
25 Amir hamzah 40th L 48 Pulpitis K04 Devital+TS
26 Nanik 35th P 36 Abses K05 Medikasi

Jumat, 23 Desember 2016

No Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
Tidak Ada Pasien

Sabtu, 24 Desember 2016

No Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
Tidak Ada Pasien
 DATA KUNJUNGAN PASIEN
DI RSUD BLAMBANGAN
Selasa, 27 Desember 2016
N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
Menjadwalkan
1 Heny Badiati 24th P Kista K09
oprasi
Menjadwalkan
2 M. taufik M 29th L 28 Impaksi K01
oprasi
3 Ernawati 17th P RA&RB Peridodontitis K05 Kuretase
4 Danu Wijaya 15th L 38 Post impaksi K01 Control
Menjadwalkan
5 Arman Maulana 14th L Mukokel K13
oprasi
18,28,38,
6 Gimul hakim 22th L Post impaksi K01 Control
48
Menjadwalkan
7 Warda 17th P Epulis K09
oprasi
8 Madania 23th P Epulis K09 Konsultasi
9 Adinda tia 16th P Post Epulis K09 Control
18,28,38, Menjadwalkan
10 Silvia indana 15th P Impaksi K01
48 oprasi
18,28,38, Menjadwalkan
11 Tridura 22th P Impaksi K01
48 oprasi
18,28,38, Menjadwalkan
12 Ulfan 39th L Impaksi K01
48 oprasi
18,28,38, Menjadwalkan
13 Windi 25th P Impaksi K01
48 oprasi

Kamis, 29 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
Menjadwalkan
1 Holida 34th P 18,28,38,48 Impaksi K01
oprasi
2 Iswanto 45th L 18,28,38,48 Post op impaksi K01 Control
Menjadwalkan
3 Hengki W 23th L 38, 48 Impaksi K01
oprasi
4 Akhmad Jafkar 53th P 26 Gangrene pulpa K04 Cresophene+TS
5 M. Aldi 16th L 16 Gangren Pulpa K04 Cresophene+TS
Menjadwalkan
6 Bagas 20th L 18,28,38,48 Impaksi K01
oprasi

Jumat, 30 Desember 2016

N Umu Kod
Nama Pasien L/P Elemen Diagnosa Terapi
o r e
18,28,38,4
1 M. Shohibul 15th L Post op impaksi K01 Control
8
18,28,38,4
2 Silvi Nur 22th P Post op impaksi K01 Control
8
Konsultasi
3 Chila Naura 8th P 21 Pulpitis irreversible K04
gigi
4 Fauziyah 79th P RA&RB Partial edentulous K06 Mencetak
18,28,38,4 Menjadwalka
5 Zulfikar 21th L Impaksi K01
8 n oprasi
Konsultasi
6 Elvira tanweel 61th P 15 Periodontitis ok resesi K05
gigi
 Konsultasi
7 Zhakaria A 13th P 12 Impaksi K01
gigi
8 Adi Setya 24th L Lidah Hyperplasia mukosa bukal K13 Medikasi
9 Kunto Wibisono 23th L Bibir Post stomatitis K12 Control
10 Iriany Siregar 54th P 34 Periodontitis K05 Konsultasi

Sabtu, 31 Desember 2016

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 M taufik 27th L 45 Abses K05 Medikasi
2 Miatun 60th P RA&RB Partial edentulous K06 Insersi
3 Slamet 49th L 47 Pulpitis irreversible K04 Devital+TS
4 Ahmad 39th L 21 Pulpitis reversible K04 Devital+TS

Selasa,3 Januari 2017

N Umu L/ Kod
Nama Pasien Elemen Diagnosa Terapi
o r P e
Peridodontitis
1 Sri Martini 46th P 46 K05 Konsultasi
kronis
Menjadwalkan
2 Naning sugiarti 28th P 38 Impaksi K01
oprasi
3 Ria Chandra 25th P 26 Pulpitis K04 Devital+TS
4 Yuliantina 41th P RA&RB Gingivitis kronis K05 Scaling
18,28,38,4
5 Like oktanadia 19th P Impaksi K01 Oprasi
8
Menjadwalkan
6 Idha selvi 46th P 38 Impaksi K01
oprasi
7 Aditya pratama 25th L 38 Impaksi K01 Odontektomi
Cresophene+T
8 Ida fitriani 43th P 27 Nekrosis pulpa K04
S
18,28,38,4 Menjadwalkan
9 Iondri K 25th P Impaksi K01
8 oprasi

Kamis, 5 Januari 2017

N
Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
o
1 Iriany siregar 50th P RA&RB Partial edentulous K06 Konsultasi
2 Iswanto 45th L 18,28,38,48 Post impaksi K01 Angkat jahitan
Menjadwalkan
3 Aulia Nurasyah 16th O 18,28,38,48 Impaksi K01
oprasi
Menjadwalkan
4 Nur hasanah 32th O 18,28,38,48 Impaksi K01
oprasi
5 m. aldi pamungkas 16th L 37 Gangrene pulpa K04 Cresophene+TS
6 Masruha 47th P 46 Gangrene pulpa K04 Cresophene+TS
7 Kunto wibisono 22th L RB Post fraktur K03 Kontrol
8 Dwi winarti 29th P RA Ca maksila K09 Konsultasi

Jumat, 6 Januari 2017

Umu Eleme
No Nama Pasien L/P Diagnosa Kode Terapi
r n
1 Dina irawati 29th P 48 Impaksi K01 Odontektomi
2 Aditya pranata 25th L 38 Post impaksi K01 Control
 Sabtu, 7 Januari 2017
No Nama Pasien Umur L/P Elemen Diagnosa Kode Terapi
Partial edentulous
1 Dinda emami 25th P 11 K06 Mencetak
ridge
2 Ahmad basuki 39th L 25 Periodontitis kronis K05 Ekstraksi
3 Indah firdayanti 19th P RA&RB Gingivitis kronis K01 Scaling
Menjadwalkan
4 Wardatul aspiyah 46th P 38, 48 Impaksi K01
oprasi
5 Naily farah 15th P 38,48 Impaksi K01 Control
18,28,38,4 Menjadwalkan
6 Romadhoni isyah 31th L Impaksi K01
8 oprasi
7 S Maulidaani 20th P 48 Impaksi K01 kontrol
Lampiran 5
DAFTAR NAMA SISWA UKGS
DI PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Lampiran 6
DAFTAR NAMA SISWA UKGMD
DI PUSKESMAS JEMBER KIDUL
DAFTAR NAMA SISWA UKGS
DI PUSKESMAS AMBULU
DAFTAR NAMA PASIEN UKGMD
DI PUSKESMAS AMBULU
Lampiran 7
DOKUMENTASI KEGIATAN

Penyuluhan Kesgilut di MIMA K H Siddiq UKGMD di Posyandu Aster 97

Penyuluhan dan pemeriksaan Kesgilut di TK Pertiwi UKGMD di Posyandu Aster 70

Penyuluhan Kesgilut di TK Arni Penyuluhan Kesgilut di TK Arni

 Penyuluhan Kesgilut di SDN Karang Anyar V Pemeriksaan Gigi dan Mulut di
SDN Karang Anyar V

Penyuluhan Kesgilut di TK Yos Sudarso Pemeriksaan Gigi dan Mulut di TK

Yos Sudarso
 Penyuluhan Kesgilut di SDN Ambulu IV Pemeriksaan Gigi dan Mulut diSDN
Ambulu IV

UKGMD di Posyandu Nusa Indah 17 UKGMD di Posyandu Nusa Indah 12

UKGMD di Posyandu Nusa Indah 25