SURAT PENDAttARAN

SEBAGだ ICALON ANGttOTA KPPS

鑢 UPATEN/1【 受壼贅iSUttUMI
KECA卜 lATAN CIRACAP
KD豪引υ嘘響いこ〆DESA■ )CI取 ■ NGKUNG
UttTUK PEMI]聾 HAN UMUM TAHUN 2024

Yang betnda mgan di bawah lrLl:

Narna プし″
」ellis Kelaluin
"
乙′浄′ ″ご″μブ Zι ,
Tempat Tぎ .Lahir/USia g。 声作みυ
/tl′ oク ο3-`7∝ 9.… … 夕率
………み・― ..Tahun
Pckettaan/Jabatan _′5714y`.… …………………………………………………………………
・・……
・
Alarnat ,夕 ,_α 管 や、 ._.4質 ,″ ,,丘 響..9`7
∂ゞ 御 声城∼ 〃
υ
ヽ
ノtiセケ.ι弓々L″'こ
C'7≒
′
'
`
“

Dengan ini rnendaftarkatt diri sebagai calon anttota KPPS di

「/Desa姜 )Cikangkung
Kむh震 犠島臨躙 berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS PPS Cikangkung Nol■ 10r 1 034/PP,04.1-Pu/3202.26.2002/2023
Tanggal ll Desernber 2023

Bersama irli disampaikan dclkumen persvaratan adrrlinistrasi llntuk

me∬ lenuhi ketelltuan Pasa1 72 Undal■ g― Undttg NoFl■ Or 7 Tal■ un 2017 tentang
PemiliharL Ullltlm.

⊂戯 、
空 .ダ .シ 、′雛._.202多
Pendattar,

_≦ .瞥ダ
〔 嘱 .… …
…,.… )

Keterangan:葉 l Coret yal■ g tidak diperlukalt