Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Januari 2024

NIK/NIT : 1807150805000001 NKK : 1807150402100024
Nama Lengkap : SURYANTO
Alamat KTP/Luar
: DUSUN 2 SRIPENDOWO
Negeri* )
Desa/Kelurahan : SRIPENDOWO Kab/Kota/PPLN * ) : LAMPUNG TIMUR
Provinsi/Negara
Kecamatan : BANDAR SRIBHAWONO : LAMPUNG
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 003 4. Kab/Kota/PPLN * ) : LAMPUNG TIMUR

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : SRIPENDOWO 5. : LAMPUNG
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : BANDAR SRIBHAWONO

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 005 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : CANGKREPLOR 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : PURWOREJO 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : PURWOREJO
5. Provinsi : JAWA TENGAH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Bekerja di luar domisilinya

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☒
2. Anggota DPD ☒
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPS CANGKREPLOR

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih