KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Alamat : Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Telp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971
Email: fst@uin-suka.ac.id.Yogyakarta 55281

SURAT PERNYATAAN BEBAS PUSTAKA

DI LUAR UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : Yunistisa Ananda
Nomor Induk Mahasiswa : 12600023
Jurusan : Pendidikan Matematika
Tanggal Lulus : 8 Juni 2016
Alamat asal : Desa Air Seruk RT 04/02, Kec. Sijuk, Kab. Belitung,
Bangka Belitung
Alamat di Yogyakarta : Wisma Elite Sapen GK 01 No. 608 RT 19 RW 06 Kel.
Demangan, Kec. Gondokusuman Yogyakarta
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan di
UGM, UNY, UII, BATAN Yogyakarta, Perpustakaan Daerah (Perpusda) Yogyakarta dan
Perpustakaan lainnya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila tidak sesuai dengan pernyataan,
maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, 22 Juni 2016
Yang menyatakan,

Materai 6000

(Yunistisa Ananda)
NIM:12600023