SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) MOBILISASI

MAHASISWA PROGRAM MAGANG DAN STUDI INDEPENDEN BERSERTIFIKAT

(MSIB) ANGKATAN 5 KAMPUS MERDEKA TAHUN 2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

ID Kegiatan : 6185716
Nama Lengkap : Syamsul Huda
NIK : 3306112803020001
Perguruan Tinggi : Politeknik Piksi Ganesha Indonesia
Program Studi : Mesin Otomotif
NIM : 21315037
No. HP/Whatsapp : 085643545541
Email : Syamsulhuda2803@gmail.com
Nama Mitra : PT Jasa dan Kepariwisataan Jabar (Perseroda)
Tanggal Perjalanan : 08 Januari 2024
Provinsi Keberangkatan : Jawa Barat
Provinsi Penempatan oleh Mitra : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab penuh atas hilangnya boarding pass /
kerusakan boarding pass / mendapatkan informasi reschedule oleh maskapai secara
langsung di bandar udara / mendapatkan informasi pengalihan maskapai secara
langsung di bandar udara / mendapatkan informasi reschedule oleh maskapai secara
langsung melalui telepon / mendapatkan informasi pengalihan maskapai secara
langsung melalui telepon / tidak mendapatkan informasi pengalihan maskapai dari
stasiun Kiaracondong ke stasiun Kutoarjo untuk kepulangan dalam Program MSIB
Kampus Merdeka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, saya bersedia melakukan pengembalian dana atas kerugian negara tersebut ke
rekening LPDP yang detailnya akan diinformasikan oleh pengelola program.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan
tidak di bawah tekanan.
28 , Desember 2023
Pembuat Pernyataan,

Syamsul Huda
3306112803020001