DAFTAR REKAPITULASI KP4 PNS UPTD PUSKESMAS MATANG PUDENG

DINAS KESEHATAN KAB. ACEH TIMUR

BULAN JANUARI TAHUN 2024

Istri/Suami Anak Pertama

No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

197005091991 ABDULLAH
1 Bdn.DAHNIAR, S.Tr.Keb MAHMUD
- 31/12/1959 05/04/1993 PENSIUNAN - - -
022001

197904242006 CUT NUR

2 HSYAH ISNKANDAR, S.K.M RISNA ZAHARA - 10/01/1991 03/05/2012 BIDAN 24/03/2013 MIN
041005 AZIZAH

198203202009 ABI DZAR

3 HELMI FUADI, SKM FITRI WAHYUNI - 07/07/1990 01/07/2013 HONORER 22/06/2014 SD
041002 AL GHIFARI

197302141996
4 ZULHAFNI - - - - - - - -
032001

IDA MAHARANI 198607172011 WIRASWAST

5 EDY PURNAMA - 13/02/1987 06/01/2012 - - -
SIREGAR,SKM,MKM 012005 A

196805251990 19650409198
6 MARYATON ZAKARIA
8031014
09/04/1965 24/07/1989 PNS
012001

197307051993 19700803199
7 SURYANI RUSTAM 03/08/1970 18/09/1998 PNS
022001 5031002

197606102000
8 MURSIDA - - - - - - - -
122005

197911302007 WIRASWAST KAKSAN

9 NURLIANA, AMK SAIFULLIZAR - 02/11/1977 17/07/2010 19/04/2011 SD
012003 A ZANJABILA

MULYA
197911072008 01/07/197 WIRASWAST
10 NURAIDA RUSYIDI - 28/06/2007 RAZAQNAT 04/04/2008 MTSN
012001 6 A
ASYA

197404052008 WIRASWAST HAFIZ

11 AFRINA,A.Md.Keb ANWAR RUSLI - 04/01/1974 15/01/2007 18/01/2008 MTSN
042005 A ARKHAN

197705012008 M.HATTA 19760409200

12 NINA RACHMAWATI 09/04/1976 15/02/2000 PNS
012002 YAHYA 7011016

DHIZA
198201302007
13 SURJA, S.Kep DINA SYAPUTRI - 22/05/1979 15/01/2007 IRT KHAIRA 25/04/2008 SMP
011001
MAULIZA

197710022014 ALKHALIDI
14 AZMI, S.Kep YUSMAYANI - 20/02/1989 16/01/2011 BIDAN 27/02/2012 MIN
061004 BILLAH

197809152014 WIRASWAST RIFZATUL

15 ZAINABON, AM.Kep TAUFIK ISHAK - 24/05/1974 14/11/2005 13/12/2006 SMA
062005 A NAJLA

197910142014 ALIMA PIA

16 MARLINA, A.Md.Keb RUSLI - 10/02/1973 06/11/2006 SOPIR 28/02/2008 SLTP
062005 RASYIDA
 Istri/Suami Anak Pertama
No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

198103012014 19720510199
17 MURHAMAH, A.Md.Keb BAKTIAR 10/05/1972 19/10/2017 PNS
062002 9031002

198211152014 M.GHAZI
18 FATIMAH, AMG HIDAYAT - 14/02/1973 20/09/2004 PEDAGANG 20/07/2005 MAHASISWA
062001 AL QIFARI

197907212006 WIRASWAST CUT ALIFA

19 AZMAH T.FAHRIZAL - 21/01/1970 23/05/1999 04/06/2003 MAHASISWI
042004 A RHAFIQA

197203141999 HABILA
20 SYARIFUDDIN, AMD ERLINA - 1977 29/10/2001 IRT 7/21/2005 SMU
111001 RASYIFA

198308122014
21 MUNITA, AM.Kep MUJIBUR - 06/10/1978 06/01/2006 SWASTA M.RASYADA 15/03/2007 SMU
062006

PUTRI
198105211999
22 NONI KISWANI AMIN BANIA - 07/12/1972 11/09/2003 SWASTA SYIFATUL 09/08/2004 MAHASISWI
112001
TANZIYLA

198307032017 M.RIZAL
23 DEWI JASMANI, A.Md.Keb - 07/06/1983 10/06/2015 TNI
072001 PAHLEFI P

198304192017
24 NURMALA DEWI, A.Md.Keb MAHDI - 01/07/1977 16/03/2007 PEDAGANG M.HABIBI 27/05/2008 SMP
072001

NAVYA
198604152017 WIRASWAST
25 NETTY HERAWATI, A.Md.Keb ZULFIKAR - 04/04/1986 18/05/2014 ALMIRA 22/08/2015 MIN
072001 A
ZAHRA

PENDAMPN
198610162014 G BILQIS
26 RATNA NENGSIH JUFRI - 26/10/1986 14/09/2020 19/05/2014 MIN
062001 KECAMATA ALHUMAIRA
N

ADIBA
ADUMASI SITUMORANG, 198503232017 DEDEK KEPALA
27 - 05/12/1985 10/11/2011 PUTRI 30/07/2013 SD
A.Md.Keb 072001 MULYONO DESA
MULYONO

DINDA
197607102008 WIRASWAST
28 DHARMAWATI MAHYUDDIN - 01/04/1976 31/01/2002 SILVIA 29/10/2003 DAYAH
012006 A
THAHIRA

199312272019 CUT AINUL

29 ANDISMAR, A.Md.Kep - 28/06/2000 27/01/2023 IRT
031002 RIDHA

198407172014 19840421201 ZAID AL-

30 ZUBIR NASRIANI 21/04/1984 22/01/2010 PNS 12/11/2010 SMP
061004 4062002 FATTAH

198301052000 ZAHRIN
31 JUNAIDI RINI ADNIATI - 02/08/1985 02/02/2010 IRT 25/11/2010 SD
091001 AIZIL
 Istri/Suami Anak Pertama
No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

CATATAN :
- DI ISI SEMUA DATANYA JIKA PNS MENANGGUNG TUNJANGAN KELUARGA (ISTERI/SUAMI DAN ANAK)
- APABILA TIDAK ADA TANGGUNGAN CUKUP DIISI NAMA DAN NIP PNS SAJA
- SURAT AKTIF KULIAH ANAK TAHUN AKADEMIK 2023/2024
- REKAP KP4 DI UPDATE SETIAP BULAN

Keterangan Pengisian :
Kolom 1 Nomor Urut
Kolom 2 Nama PNS
Kolom 3 Nip PNS
Kolom 4 Nama Istri/ Suami
Kolom 5 Nip Istri/ Suami
Kolom 6 Tgl. Lahir Istri/ Suami
Kolom 7 Tgl Pernikahan
Kolom 8 Pekerjaan Istri/ Suami
Kolom 9 Nama Tanggungan Anak Pertama
Kolom 10 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Pertama
Kolom 11 Status Pendidikan Tanggungan Anak Pertama
Kolom 12 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 13 Nama Tanggungan Anak Kedua
Kolom 14 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Kedua
Kolom 15 Status Pendidikan Tanggungan Anak Kedua
Kolom 16 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 17 Jumlah Anak yang di Tanggung dalam Daftar Gaji
Kolom 18 Di isi Cerai Hidup/ Cerai Mati beserta tanggal Cerai atau tanggal Kematian
 UPTD PUSKESMAS MATANG PUDENG
AN KAB. ACEH TIMUR
UARI TAHUN 2024

Anak Kedua
NO SURAT Jumlah
NO SURAT AKTIF KULIAH KET
Status AKTIF KULIAH Anak
Nama Tgl. Lahir
Pendidikan

12 13 14 15 16 17 18

- - - - - -

CUT JINAN
12/03/2023 - 2
AISYAH

DINDA
10/01/2018 - 2
ZULAIKHA

- - - - - - LAJANG

- - - -

7027/
ONAYA SITI
18/03/2004 Kuliah UN11.1.4/ 1
UTAMI
KM/2023

- - - - - -

KHALIFI AL
09/05/2016 SD 2
KAFF

M.RUSUL
16/06/2009 MTSN 2
AULIA

HAUZAN
05/04/2012 SD 2
AMJAD

MUHAMMAD
SULTHAN 03/06/2012 SD 2
ARRAZAQ

LATIFA
17/02/2015 MIN 2
QATRUNNADA

KAMILA SADIKA 17/01/2012 SD 2

FILZA SADILA 30/09/2011 MIN 2

 Anak Kedua
NO SURAT Jumlah
NO SURAT AKTIF KULIAH KET
Status AKTIF KULIAH Anak
Nama Tgl. Lahir
Pendidikan

M.DAFFA AL
230206116/Un.08/FTK/PP.00.9/01/2024 24/08/2010 SMP 2
HAYUN

TEUKU IZZAZI
- 01/11/2007 SMP 2
RAHMAN

DEHISA 20/11/2011 SD 2

RAISYA
10/12/2012 MIN 2
AFDILLA

MUKHRAJA
KH.04.01/XX.VIII.10.4/022/2024 20/05/2008 DAYAH 2
SHIDDIEQY

HILAL
03/05/2014 SD 2
ABIYUJAMAIL

NAFEEZA
ALYSSA 13/08/2018 - 2
HUMAIRA

MUHAMMAD
26/03/2021 - 2
ATHARRAZKA

SALMAN AL-
FARIZI 16/06/2016 SD 2
MULYONO

DIFHIRA
NATASYA
03/06/2012 SD 2
AKHYATUL
THAHIRA

PUTRI NAJWA 15/10/2014 SD 2

AZWA SYAKILA 21/06/2014 SD 2

Matang Pudeng, 22 Januari 2024

Kepala UPTD.Puskesmas Matang Pudeng
Kabupaten Aceh Timur
 Anak Kedua
NO SURAT Jumlah
NO SURAT AKTIF KULIAH KET
Status AKTIF KULIAH Anak
Nama Tgl. Lahir
Pendidikan

Ners. NURAIDA, S.Kep

NIP. 197911072008012001
 DAFTAR REKAPITULASI KP4 P3K UPTD PUSKESMAS ….......
DINAS KESEHATAN KAB. ACEH TIMUR
BULAN JANUARI TAHUN 2024

Istri/Suami Anak Pertama

No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

197907172021
1 IRWAN, AMK AGUSLINA 06/08/1980 05/05/2006 WIRASWASTAPUTRI ARIFA 15/02/2007 MAN
211005

198708062023
2 FADLI MA, A.Md.Kep FITRIANI 04/04/1994 31/10/2014 IRT HAZIYA NEYZ31/08/2015 SD
211002

199311042023 MUHAMMA 199402082019

3 drg. MAQFIRAH 08/02/1994 21/01/2021 PNS MUHAMMAD H11/01/2022 -
212005 D RIDHA 031007

TIUR MAULI 198107122023 PERDAGANG

4 NAUPAL YADI 02/06/1980 04/12/2006 RAMADHANA 17/12/2017 SMA
BR.HUTASOIT, AMK 212002 AN

INTAN TURSINA, 198706232023 WIRASWAST

5 FAISAL 11/11/1982 26/04/2010 ANZILA RISQI13/11/2010 SMP
A.Md.Kep 212001 A

MEITIHANDAYANI, 198412122023 MUHAMMAD

6
AMKG 212004 WIRASWAST FADHIL
KURNIAWAN 14/10/1983 10/12/2009 A ALFATA 23/11/2010 SMP

10

DST

CATATAN :
- DI ISI SEMUA DATANYA JIKA P3K MENANGGUNG TUNJANGAN KELUARGA (ISTERI/SUAMI DAN ANAK)
- APABILA TIDAK ADA TANGGUNGAN CUKUP DIISI NAMA DAN NIP P3K SAJA
- SURAT AKTIF KULIAH ANAK TAHUN AKADEMIK 2023/2024
- REKAP KP4 DI UPDATE SETIAP BULAN

Keterangan Pengisian :
Kolom 1 Nomor Urut
Kolom 2 Nama P3K
 Istri/Suami Anak Pertama
No. Nama Nip
Tgl. Status
Nama Nip Tgl. Lahir Pekerjaan Nama Tgl. Lahir
Pernikahan Pendidikan

Kolom 3 Nip P3K

Kolom 4 Nama Istri/ Suami
Kolom 5 Nip Istri/ Suami
Kolom 6 Tgl. Lahir Istri/ Suami
Kolom 7 Tgl Pernikahan
Kolom 8 Pekerjaan Istri/ Suami
Kolom 9 Nama Tanggungan Anak Pertama
Kolom 10 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Pertama
Kolom 11 Status Pendidikan Tanggungan Anak Pertama
Kolom 12 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 13 Nama Tanggungan Anak Kedua
Kolom 14 Tgl. Lahir Tanggungan Anak Kedua
Kolom 15 Status Pendidikan Tanggungan Anak Kedua
Kolom 16 Nomor Surat Aktif Kuliah Tahun Akademik 2023/2024
Kolom 17 Jumlah Anak yang di Tanggung dalam Daftar Gaji
Kolom 18 Di isi Cerai Hidup/ Cerai Mati beserta tanggal Cerai atau tanggal Kematian
KESMAS ….......
MUR
4

Anak Kedua
NO SURAT NO SURAT Jumlah
KET
AKTIF KULIAH Status AKTIF KULIAH Anak
Nama Tgl. Lahir
Pendidikan

12 13 14 15 16 17 18

M.KHALIS SYIBRA 27/12/2010 MIN 2

MUHAMMAD
25/06/2019 - 2
AZKA RAFASYA

- 1

KIARA ELIDA 04/06/2009 SMP 2

JALALUDDIN 29/05/2015 SD 2

AFIQAH QUEISHA17/06/2013 SD 2