12/26/23, 7:27 PM Data-Ku V-2

FORMAT 1 [Data PTK - Data

SISTEM INFORMASI BANTUAN APBD II
Usulan]

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

NAMA : Dra. DAROJAH
NIP/Y : 0
JABATAN : Kepala
MTSS AL MUNAWAROH
UNIT KERJA :
DUKUHTURI
KECAMATAN : Dukuhturi
DESA : Kupu
NPSN : 20364669
Menyatakan bahwa :
1 Saya memahami alur pengajuan Kesra/jasa dan alur aplikasi data-ku.
2 Saya telah melakukan supervisi pada pendidik dan tenaga kependidikan di lembaga yang saya pimpin.
3 Saya telah melakukan pembimbingan membuat administrasi pembelajaran kepada Pendidik dan telah melakukan pembimbingan membuat
rencana dan laporan kerja kepada tenaga kependidikan.
4 Semua dokumen supervisi, administrasi pembelajaran untuk pendidik serta dokumen rencana dan laporan kerja untuk tenaga kependidikan
saya simpan dan bisa sewaktu-waktu bisa saya tunjukkan saat diperlukan oleh Dinas Dikbud.
5 Saya mengerti dan memahami posisi saya pada aplikasi data-ku adalah sebagai user dan bertanggung jawab penuh atas penggunaan akun data-
ku.
6 Saya mengerti dan memahami jika saya bertanggung jawab mutlak atas data yang saya input dan siap menerima segala resiko yang ditimbulkan
atas seluruh data yang saya input pada aplikasi data-ku.
7 Saya mengerti dan memahami posisi saya pada kegiatan ini adalah sebagai verifikator dan data PTK yang saya input pada data-ku telah saya
periksa berdasarkan dokumen terkait.
Demikian surat ini pernyataan saya buat sebagai syarat pengusulan dana kesra/jasa dan saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila
diketahui saya membuat pernyataan yang tidak sesuai keadaan yang sebenarnya atau saya tidak bisa menunjukkan dokumen yang diperlukan sebagai
syarat ajuan dana kesra/jasa, berikut ini adalah data PTK yang saya usulkan :
No Nama Tugas Utama Pendidikan Jam/Minggu TMT Status Keanggotaan Organisasi Profesi No Rekening

1 SULIS DESTRIYANA, S.PD GURU S1 30 jam 22-12-2008 Tidak Diusulkan

https://www.data-ku.com/apps/CetakUsulan?npsn=20364669 1/2
12/26/23, 7:27 PM Data-Ku V-2

No Nama Tugas Utama Pendidikan Jam/Minggu TMT Status Keanggotaan Organisasi Profesi No Rekening

2 NORMAN KASENDA, S.PD GURU S1 32 jam 14-07-2014 Tidak Diusulkan

3 AENI FITRIYAH, S.SOS.I GURU S1 30 jam 19-07-2008 Sudah Verifikasi PGSI 2-114-03923-6

4 ISA SALMAN, S.KOM.I GURU S1 30 jam 15-07-2015 Sudah Verifikasi PGSI 3-004-11316-0

5 EKAVIANI SEPTIANTI, S.PD GURU S1 24 jam 17-07-2017 Sudah Verifikasi PGSI 2-114-09276-5

6 YUSRI NURKHIKMAH, A.MD. ADMINISTRASI S1 6 hari 17-07-2017 Tidak Diusulkan

7 ARIFANDI PESURUH SMA/SEDERAJAT 6 hari 17-07-2017 Tidak Diusulkan

8 DRA. DAROJAH KEPALA SEKOLAH S1 30 jam 12-07-1996 Tidak Diusulkan

9 FARIKHA, S.AG GURU S1 30 jam 17-07-2004 Tidak Diusulkan

10 KAMILLASARI, S.PD GURU S1 36 jam 07-10-2004 Tidak Diusulkan

11 LISTIYANTI, S.PD GURU S1 25 jam 17-07-2004 Tidak Diusulkan

12 PURWANTI, S.PD GURU S1 24 jam 15-07-1987 Tidak Diusulkan

13 WAIDAH, S.PD.I GURU S1 24 jam 19-07-2004 Tidak Diusulkan

14 TURAH, S.PD GURU S1 24 jam 19-07-2004 Tidak Diusulkan

15 NUR HIDAYAH, S.PD.I GURU S1 24 jam 17-07-2004 Tidak Diusulkan

16 HARTATI SRI SUNEARY, S.PD GURU S1 24 jam 09-07-2021 Tidak Diusulkan

17 SALMA NAILUL MUNA GURU SMA/SEDERAJAT 24 jam 16-07-2020 Tidak Diusulkan

18 NURUL NOVI AENI S.PD GURU S1 24 jam 12-07-2019 Sudah Verifikasi PGSI 3-004-22520-1

19 MUNIROH, S.PD GURU S1 28 jam 15-07-2023 Tidak Diusulkan

Tanggal, 26-12-2023

Telah Diperiksa Oleh

Kepala

202312261925171848
Dra. DAROJAH
NIP. 0

https://www.data-ku.com/apps/CetakUsulan?npsn=20364669 2/2