TANDA TERIMA UNTUK

BERKAS PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPPS

CALON KPPS
TPS……….
DESA/KELURAHAN……………………………………………….., KECAMATAN…………………………………..

NAMA :………………………………………………………………………………………………………
NIK :………………………………….,…………………………………………………
NO HP : …………………………………………………………………………………….
EMAIL :………………………………………………………………………………………
NO DOKUMEN ADA TIDAK KET
ADA
1 Surat pendaftaran

2 Fotokopi KTP - EL

3 Fotokopi ijazah

4 Surat pernyataan

5 Surat keterangan sehat jasmani

6 Daftar Riwayat Hidup

7 Pas Foto Berwarna 4x6 (4 lembar).

8 Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan
bagi calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota Partai Politik

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

…………………………….. ………………………………

TANDA TERIMA UNTUK PPS

BERKAS PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPPS
TPS……….
DESA/KELURAHAN…………………………………….…….., KECAMATAN…………………………………..
NAMA :………………………………………………………………………………………………………
NIK :………………………………….,…………………………………………………
NO HP : …………………………………………………………………………………….
EMAIL :………………………………………………………………………………………

NO DOKUMEN ADA TIDAK KET

ADA
1 Surat pendaftaran

2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

3 Fotokopi ijazah

4 Surat pernyataan

5 Surat keterangan sehat jasmani

6 Daftar Riwayat Hidup

7 Pas Foto Berwarna 4x6 ( 4 lembar).

8 Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi
calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota Partai Politik

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

…………………………….. ………………………………