Perihal : Permohonan menjadi Anggota PAFI

Kepada,
Yth : Ketua PC PAFI Kabupaten Sekadau
Sekretariat : Jl.Merdeka Timur Km 9 Komplek Perkantoran Bupati Sekadau

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat / Tglahir : ………………………………………………………………
Lulusan : ……………………………………………………………...
Tahan Lulus : ……………………………………………………………...
Alamat Rumah : ……………………………………………………………...
Alamat Domisili : ………………………………………………………………
Kantor : ………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………
No Telp/ HP : ………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PAFI Kabupaten

SEKADAU sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan :

 Surat pernyataan kesediaan mematuhi AD & ART PAFI Beserta OP PAFI yang
berlaku, Kode Etik & disiplin TTK Perundang – undangan & etika kefarmasian :
 Fotocopy Ijazah
 Fotocopy KTP
 Pas Foto Ukuran 3x4 2 Lembar dan 4x6 2 Lembar (seragam PAFI latar merah);
 Fotocopy KTAN
 Surat Keterangan Domisili
 Fotocopy STRTTK
 Fotocopy Naskah sumpah

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya dan persetujuannya kami ucapkan
terimakasih

……………, …………………………………..

Fitri Wijayanto, A.Md,Farm