PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

KECAMATAN BONGGAKARADENG
LEMBANG POTON
Alamat: Bua

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO. / LP / V / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANIEL TONGLO, SE.
Jabatan : KEPALA LEMBANG
Alamat : POTON
Kecamatan : BONGGAKARADENG

Dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama :
Nik :

Benar-benar adalah Pendududk :

Rt :
Dusun :
Lembang : Poton
Kecamatan : Bonggakaradeng
Kabupaten : Tana toraja

Oknum tersebut diatas benar-benar Berdomisili di Lembang Poton Dusun.................................

Kecamatan Bonggakaradeng Kabupaten Tana Toraja sampai saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diberikan di : POTON
Pada Tgl : 23-6-2020

KEPALA LEMBANG POTON

DANIEL TONGLO, SE