Nomor : 23/ASPROV-PSSI-KS/I/2024 Banjarmasin, 19 Januari 2024

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin/Dispensasi

Kepada Yth,
Bapak/Ibu
Kepala SMPN 1 Kelumpang
Up. Wali kelas
Di – Tempat

Dengan hormat,
Sesuai dengan pasal 57 ayat (1) hurup d Peraturan Pemerintah Nomor : 16 Tahun 2007
yang merupakan pelaksanaan dari Undang – Undang Nomor : 3 Tahun 2005 tentang Sistem
Keolahragaan Nasional yang pada intinya menyatakan bahwa setiap atlet/olahragawan, Pelatih
dan Pelaku Olahraga mempunyai hak memperoleh kemudahan izin dari
sekolah/instansi/perusahaan untuk mengikuti Kegiatan Keolahragaan Daerah, Nasional dan
Internasional.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Tim Sepakbola Soeratin U13 Kalimantan Selatan
memohon izin/dispensasi untuk tidak masuk sekolah/Kerja atas Nama-nama terlampir pada 18
Januari – 04 Februari 2024 karena mengikuti Kompetisi Soeratin U13 Tingkat Nasional Tahun
2023/2024.

Demikian surat permohonan Ijin/Dispensasi ini kami sampaikan atas perkenan dan ijin yang
diberikan diucapkan terima kasih . (Jadwal Pertandingan dari PSSI terlampir)

ASOSIASI PROVINSI PSSI KALIMANTAN SELATAN

Sekretaris

Drs.H. BAKTIANSYAH, MM

Tembusan :
1. Arsip

ASOSIASI PROVINSI PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA KALIMANTAN SELATAN

Sekretariat : Jalan Haryono M.T Kelurahan Kertak Baru Ulu No.31 Banjarmasin 70123 Telp. 081351006386 e-mail kalsel@pssi.org
NO NAMA ASAL SEKOLAH/INSTANSI JABATAN
1 Hairudi,S.Pd UPTD SDN 4 Gunung Makmur Pelatih
2 M. Yusup Mahlan, S.Pd UPTD SDN 1 Sungai Riam Pelatih
3 M. Hafif SMPN 1 Takisung Pemain
4 Dion Dewantara SMPN 1 Takisung Pemain
5 Reza Aditya SMPN 1 Takisung Pemain
6 Renaldi UPTD SDN Sungai Bakau Pemain
7 Naufal Abyan SMPN 1 Kintap Pemain
8 Abdul Kodir SMPN 1 Kintap Pemain
9 Haikal abilki SMPN 2 Jorong Pemain
10 Muhammad Farid Najwan SMPN 1 Batu Ampar Pemain
11 M. Arsyad Patoni PP Syuhada Pemain
12 Ahmad Aldo PP Asyaphyah Datu Pamulutan Pemain
13 Muhammad Nur Bintang Aulia Bahri MTsN 2 Tanah Laut Pemain
14 Muhammad Irwansyah MTsN 4 Tanah Laut Pemain
15 Muhammad Hasan SMPN 1 Martapura Pemain
16 Muhammad Taufik SMPN 1 Kelumpang Pemain
17 Nor Muhammad Alief SMPN 1 Pulau Sebuku Pemain
18 M. Riswanda Syahriza SMPN 24 Banjarmasin Pemain
19 Azka Achmad Syahbumi SMPIT Nurul Fikri Banjarmasin Pemain
20 Aditya Rezky Faisal SMPN 6 Makasar Pemain
21 Mochammad Ilyas SMPN 43 Bandung Pemain
22 Alfian Akbar Ibrahim SMPN KP Ciparay Pemain
23 Faa’iz Naufal Mahpudin SMPN 1 Ciparay Pemain
24 Muhammad Raissa Ferdian SMPN 11 Bandung Pemain

ASOSIASI PROVINSI PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA KALIMANTAN SELATAN

Sekretariat : Jalan Haryono M.T Kelurahan Kertak Baru Ulu No.31 Banjarmasin 70123 Telp. 081351006386 e-mail kalsel@pssi.org