lama: NY Aah. $ ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN NORM Sa.97ee PRA ANESTES! DAN SEDAS! Tol LanitUmure L ser Age. [tr Ol & Jen” pees Diagnosis © GA Beactolin Tindakan Bedah - Ekdegeect 1, SUBYEKTIF Be YE 1g Te LVSOem a. Anamnesis b. RiwayatPenyakit =: + Riwayat asthma | @fidak =a © Aergi etigak Ya + Diabetes melitus Wfidak Ya © Hipenensi © cetfdak = Cla Riwayat Operasi + denis Anestesi + Komikasi OBYEKTIF a. Pemeriksaan Fisik —: b. Keadaan Umum Ree ©. Tanda-tanda Vital: TD AZO, mmitg NBO. wim RR. 2% mm — Suh. BO + 4. Kepalateher + Conjungtiva ~ Sclera = Mallampati = fe. Thorax t. Abdomen . 9. Ekstremitas Ge h. Laboratorium 1 exe Log Ro~ Thorax : 4 Pas k. Pemeriksaan Penunjang: ASSESSMENT ' 1 Setuju Anestes! asa... Premedikasi... CE. Puasa jan © Tidak Setuju Anestesi © Rencana Tindakan PLANNING (PERENCANAAN ANESTES! & SEDASI) a. Teknik Anestesi dan Sedasi : + Spots *GA fegional Spinal Epidural ~—OKaudal. Bok Penifer b. Persediaan Darah: a c. Teknik Khusus CHipotensi Cventilasi satu paw OTS! Clainnya d. Monitoring : DEKG Lead S00, GABP temo Oainnya cievp DAreri Line Deco, OBIS e. Perawatan pasca anestesi : Rawat Jalan nat nap oicu aimcu ONICU cirebon, £6 fon Dokteranghtest / 2 ac or ReyRMA ICWRURSC DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03 04.08 Noam 1 Ss3e2ce | RUMAH SAKIT TINGKAT Ili 02.06.01 CIREMAl ( Nama » MY dah. & Ir I | ASESMEN PRA INDUKSI | TereatahiyUmur 5-497, | Ruangan ostvx . | Kelunan Utama Ts an _ Riwayat Anestesi t Ya Jenis Anestesi — Tidak Piwayat Merokok co» (Tie Alcoholic (7 ve (2 Tieak Riwayat Alergl [ Ya Jenis = Tidak Persiapan Trantusi (2 Ya venis : Surtah:...koltups [7] Tidak Pengukuran vital sign sens Beate. to “syn Nadi av. RR RO, sernmt suraG celcius ay pemeriksaan fisix 1. Jalan Nefas (kesulitan intubasi) Mult Ya Tidak Tenggorokain Ya CS Tie 2 Kelainan tulang belakang va CS i 3. Kelainan jantung / belakano Ya CS Tidak 4 Abdomen Le 5 Pemeriksaan penunieng aw 7 Laboratonum EKG ————————— Thorak $$ Lain = lain _ & Kasifixasi ASA 1+ O 3 4° 5 E£ 7% Rencana Anestes Unum “TE Spinal KH epicure! 7 Sexes 8 Reneana Pamulthan Pasca Anestes) «| TJ !GU) to Hou Cea fuana Per 9. Reneana Managemen Nyer\ Ew Epicure J 10. Pemberian obat pre-medikas' Obat premediiasi T mS pelaksana Cra Ey 06. AR cireton. LA gam... 8 Dokter AngesETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04 Name RUMAH SAKIT TINGKAT il 03.06.01 CIREMAl Tel.lahirfumue | KARTU ANESTESI. A No. RV : Tanggal ea Diagnose Pre Op Kamar Jenis Pembedahan Bagian / Ruangan Diagnose Post Op Informed Consent : 'Dokter Bedah Dokter Anestesi oe hidden “Asisten anestesi_ Sc. .Agceng.... BC.ulees shee aC Annie ‘asisten Bedah yu. ‘A. ANESTES! UMUM Indu Sempurne/Esas/Murtahfseua/Spsmel = Tot Sent open/ Sem lord le aoe Ferqatur naa: Spontan/ass kontrol eee ig Vena Teale non ne aT per me 02 Monitor sam 7 Ae | LWolatile i | EKG ‘SpOz oe rapaian ATD asm Wrp Diartore x dues! att 1... Reptved > Rat soe ¥ Masteh Durante Operas Bi GPA. . Doan, . ee 6 Og agmd «=««- Peraberian Cairan fe a KR 1 2. 8 3 3 - san 10. 5 un = = 5 2 Dokter Anestesi sebagai penanagyfis jawabB. BLOKADE REGIONAL Teknik: Kaudal ! Saddle's Block / Regional Intravena + Epidural / Blokade sarat tep’ / SGi08! / Topikal coiasitusuten lan, snaiges’ satings! segmien Anestesiioca =... R&Bieer Kensentrash +S 3. Jumiah 5S m Obat Tambahan Dosis Vasokonstrktor : Adrenalin /Noragranalin tidak dipakai —-Korsentresi Waktu mula: Suatkanjam 2.8. asain STGP cd te ned sos Operasi jam o Lamanya Jam Yo merit Tindakan anestesi tambahan C. KEADAAN SELAMA OPERAS! Lets nnderia approve ig sing Fowler Lateral akotus (R yr vendelerourg nee eetnet/Jaok—foe Airway : Fack mask/ LMA / Single Lumen Spiral ETT ¢ Double Lumen ETT ( RIL} Ukuran Balan’ pe Baion Lama anestes Jam Lama Operas! Ge wage CAIRAN Total Asupan Cairan . 1.Krstalod (COS, me 2Koiod ome 3.Daren mL 4.Komponen darah . mt £ fae Tota Keluaran Caran. 1.Perdarahan : . at 2 Diuresis Cm at 3.Cairan Lain me SECTIO CAESAR Keadaan Bayi :Hidue / Mati dalam kapcungan Jenis Kelamin °L/P fenestra Mente: <2 ment suet Meri D, KEADAAN PASC! BEDAH semen / ty thc / CU ec Asan Resa e Gcs:— MV Hamar tsnt or Nagi BL “xine, ree free / aE inadeksat Fn , Support ug/«eB8/mnt ug/ke3B/mnt nespres! <-Seanian, 88 BQ. slate, eeaatEan SM swNR OBL, $502 LO Ol as GB koptrot_ ; Ventilator Mode J .. Tida! Volume Bris mL a Sen De BBR ese PEEP anna oe fs ps 2 ne oS FORBES oonaMee SPOR: se 8 Kompilkasi Scnee wow Tindakan . esE, MONITORING sm 3) jaa0[ 25 2 31 a1] a6 20h 0 a> | Feo oe 6] 24) 0] ey » | 3 é bof ao F, Modified Alder scoring system ae] | netase | a bacon sera dengan in) denger i | 1 i | L Hida caps mexquratiy sgt oi Merpran Tamar rater ai s~ Gar bert bet 3 1 4 lovepro atau natas tercatas | [TD 20-59 55 dari Pre anestest pa Seda" pont 2 \Dapat o cancun t's empress : | Tas be! 2 Tso % dergar udara betes Memerisean tambanan ©, ustuk neniogs jpoos [SP O,> 90% aengsn tembanar O, ° |skor 28. pasien cigerboititan ean pemuihar Caen Pa cia BS IE G Bromage score [ta tersapatgeraian ser | 2 [eee skcnamps Ekatene craks i ) naira Fe ta oe 14 Ika tak ampules) Pereecanesr Yak | a a | Fics Bromage Score £2 aor bole vind NrRuKs'pasca oefeasDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RM 11.1C.d/RURSC RUMAH SAKIT TINGKAT Ili 03.06.01 CIREMA! LAPORAN OPERASI | Nama No.RM | Tg! Lahir/Umur Ri Kelas | _Dokter Tanggal Operasi | Operator Anestesi dic. At | -Asisten | ~Asiaten | Bad | | | - Perawat instrumen Kamar Operasi 1/2 (9141516 | Diagnosa Pre Operatif f= faa. Diagnosa Post Operatif. 5 sushi patanaeconPRgac ] Tindakan Operasi arate aes conse Jenis Anestesi “G Umum @Regional 0 Sedasi 0 Lokal | [ Kiasifikasi “LT Cito te Elektif | slaringan yang di eksisifnsisi = ee ” Golongan Operasi Kb russ = feroees (57 Sedang ‘ecil | Pemeriksaan PA Tidak oO Jenis Jaringan er Pemeriksaan Cairan eT Ya ar Tidak | Jenis Pemeriksaan a re Jam Muiai | Jam Operasi dimulai | Jam Operasi | Lama Operasi ] anestesi | selesai | Berlangsung _| og"? ope | og P| Ve map(Ve PO a pyr pro bot ~ Bom tim — Pate ra cpr—i—_>{ Komplikasi = Instruksi pasca bedah -RM 111C.9/81/ DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03 RUMAH SAKIT TINGKAT Il 03, CHECK LIST Ne. Rekam Medis SeGece SERAH TERIMA PASIEN Nema oN al. S, gi lahir 4aT. UP PRE DAN POST OPERAS! Reangan herr, Diagnosis SR Gealolin Jenis Operasi Cxheceac DokterBedah An Ex SoG | Jeris Pembiusan Reina Doktor Anestest OO Aytzasin Sem j Stat Operas BED / Cito Pre OP Post OP No Diserah Terimakan va 7 TT eT ea ‘1. Persiapan administrasi - a Surat Izin Operasi “ a 2. Pemeriksaan Diagnostik a. Rontgen b. EKG os ©. Laboratorium e d. Echo ____&. Lain = lain 3. | Persiapan Pasien - a. TIV w } b. Makan terakhir: jam “ v Y KG Pre medikasi jam Persiapan kulit / cukur ... Vagina toilet ..... Pengosongan kandung kemih : jam Perhiasan Gigi paisu [i Pewarna kuku 4. Persiapan Tambahan a Darah i co b. Infus SOOO. ce c._Jenis Ae +5, Riwayat penyakit masa lalu dan therap: a. Diabetes mellitus ( Gula Darah terakhir ) _b. Hipertensi c. Asma |. Jantung e. Ginjal . Alergi obat / makanan ¥ 119. Lain tain ye>oao Lace S645 500 mi myykg bagi pasien anak) dak Ya Bi Ley | CATATAN : Beri tanda (v) pada kotak yang dikerjakan 7-0 2-40 Dengan Perawat. dr. Anestesi dan Dengan Perawat, cr. Anestesi dan dr. ar. Bedan Bedah 1. Memastikan bahwa semua anggota_Secara verbal perawat memastkan fim medis sudan meripetenahan 1. Name tincakan dil (nama & peran ) OTdak = Oe oda ae 2. Kelengkapanalaljumiah kasa dan 2. Memastkan dan menbaca ulang jarumialt ein ‘nama pasien, tindeken medis dan OTe Oe frea yang akan di Tidak 2 3. Pelabelan spesimen (baca label Bpesimen dan nama pasien dengan 3. Apakah profiaksis art biotk sudan eras) sta fam Sects Teak BS ‘aa ave 4. Apakah ada masalah dengan pergletan yang pertu disampaikan 7 Kejadian berisika yang periu dak Ya lantisipas! untuk ar. Beda ‘Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak puti- yang akan Untuk dr. Beda, dr. Anestesi dan diiakukan Tidak Ya Perawat ‘Apakah ada catatan khusus untuk 2, Berapa lama igdakay int akan isese paruthan dan psengariin ik perawalan pasien ? eae alae OTdak Ya, Jelaskan 3. Apakah sudah digetisipasi perdarahan. Ticak Ya Untuk dr. Anestesi ‘ada hal khusus untuk pasien? tea ove Untuk Tim Perawat 1. Apakah ada masalah dengan peralatan atau masaiah alat yang kan? dak Ya 2. Apakah sudah dip kesetertan pera D Tidak 3. Apakah nasi radioiagi yang a ‘sudah ada? L Tdek Ya ‘Tanda Tangan 8 Na ar sean by fee . Tanda Tangan & Nama, a ened a wet AL Cypher Seam, Sr Gy Sony Perawat instumentator ‘ Perawat Sir Wenn Penata A 1G AGUNG. Skep Perawat sirkuler omhivonn Pena aneseah pe a ra om ee =e “yep Sim tf,Jebuey rsebuyoseyu ueraq 9 jeBUeY nwIHeS UeYeUND = (2-02) uGup epar YPN KUNS UES wwe Ov ueeunbBued pq ewueipodky uenBGueb omeay “¢ ‘vaised ny eped jy ueyesouiey epe evgede yeie) ye ‘ueGval ‘shun Ynys ymUN lvEBGUOd Ueyuag + 2429 LeBUEp isisod smjy ‘ora veweyun | e4:) ; vaku ueuniay efuepe usised eped ut FeHIET) SHURE!) aUoid | audng 160g Si] eunen ex ehvepe jucreluowynary wexBeq | fT ES ed | _UeUPxouod efuepe pg winy seuBeHU UenGGUED o¥'soy -Z prado aig ueye fe ~ — ~ Pree seb Uap soy97e} Suesedioy ) soyou yep se at ALL yaa | am BN S008 Gut riz poz 17 espero ineiado enuy uBIeMeIad ee | ZINK 66 IF! 47 ao oxy eau OS sansa mie S2@es, Won ay anupyanyey 16) 3 yey ay uarseg eweN IBID 10°90'£0 I HL LOWS HVWNY HVG38 VAY sILWuoIad NV.LVMVuaday NVHNSY Se IWW3UID 10°90'E0 Ill LVMONIL LIMVS HVS £0°70°€0 HVAWTIM NV_LVH3S3™ NAWaSV L5GVv | | \ wees vemeiag seuodsuen exon eq ueBuep Bi ueueyeuad “eunaja ip yeiep‘exepn veyequies weiemeiodoy esouberg _weiuiey -e | pq se6 vereyniod seu ey Tipuas Gueind yepn uoiseTueyIseg \stindo ews used aL Wie> PiSeND50 > ndjno-@ye YEE (HOMyaa (SEMIPUL TENS|S URED | aoa este) uewogn Sued vee sol 3 ua eS + ueyerepied ehvepe fesrodo, 198 IP Wiesp “sa}a}e3 UEP INdino yee WONKA? Bs ‘seo rexdeseup Gus WeeHy 4 wy epeday UEXISeYURWIOY UEP UeYEep red BuNyE) —> MOT 'RAL] SCAM EPpy ueyevepiad ueyepequiod ueyexepied eAuepe -ampowoud puede uebuequissey wen66ue6 o¥'89e "Z| pq momnfae p vENeD uebueqUInsey uenBbuGDjONSON —¢ siBueuaye eseaiq xekueR spars ‘wewepoqued eBBuni0y seyeR eANY HZDyOI0 mel) poo onseu L ueye sass: uenyeja6ued Bue pa seweD 2