KERANGKA ACUAN KERJA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA LASUSDA
TAHUN 2024

JL. PADAT KARYA RT 16 SEMPAJA UTARA, SAMARINDA

2024
 KERANGKA ACUAN KERJA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA LASUSDA
TAHUN 2024

I. PENDAHULUAN
Indikator mutu klinis adalah pengukuran manajemen klinis dan /atau luaran pelayanan
(Collpy 2000) dan diwujudkan dalam angka (Takaki et al.2013). Dengan demikian Indikator
mutu merupakan pengukuran kuantitatif dan semu kuantitatif yang memiliki denumerator
(pembilang) dan denumerator (penyebut/pembagi). Umumnya, denumerator adalah populasi
tetentu dan numerator adalah kelompok dalam populasi yang memiliki karakteristik tertentu.
Di dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI tahun 2022 disebukan bahwa Fasilitas
Pelayanan Kesehatan sebagai tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan baik promotive, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan
oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau Masyarakat sekaligus juga menjadi
tempat yang memiliki risisko infeksi atau penyebaran penyakit bagi tenaga kesehatan,
pasien, dan keluarga pasien, pengunjung, maupun Masyarakat. Oleh karena itu, setiap
Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus menjamin kesehatan dan keselamatan baik sumber daya
manusia di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, pasien, pendamping pasien, pemngunjung,
maupun lingkungan dari berbagai potensi bahaya tersebut.
Dalam rangka mengatasi berbagai permasalahan pelayaanan kesehatan diperlukan upaya
evaluasi, perbaikan, dan peningkatan terhadap mutu pelayanan kesehatan yang salah satunya
dilakukan melalui pengukuran Indikator Mutu.Penukuran Indikaor Mutu bertujuan untuk
menilai apakah upaya yang telah dilakukan benar-benar dapat meningkatkan mutu layanan
secaa bekesinambungan, juga untuk membeeika umpan balik, transparansi publk, dan dapat
digunakan sebagai pembanding (benchmark) dalam mengidentifikassi best practice untuk
pembelajaran.
 Untuk inilah diperlukan penyusunan Kerangka Acuan Kerja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam rangka mewujudkan sistem layanan kesehatan yang efektif,
efisien, berbasis pada keselamatan, adil, tepat waktu, dan terintegrasi.
Bahwa dalam menentukan Profil Indikator Mutu Klinis pada tiap-tiap Fasilitas Pelayanan
kesehatan bisa berbeda karena disesuaikan dengan Indikator Mutu yang telah ditetapkan dan
sesuai dengan karakterisitik dari masing-masing Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

II. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Kerangka Acuan Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
adalah sebagai berikut:
1. Tercapainya mutu layanan yang efektif, dan efisien
2. Pelayanan yang mudah diakses dan mudah diterima
3. Pelayanan yang berorientasi kepada pasien
4. Mewujudkan layanan kesehatan yang tepat waktu
5. Mewujudkan keselamatan sumber daya manusia di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
pasien, dan pendamping pasien.

III. INDIKATOR MUTU KLINIK PRATAMA LASUSDA

Penetapan Indikator Mutu Klinik Pratama Lasusda tercantum dalam Surat Keputusan
Direktur Klinik Pratama Lasusda Nomor 126/KLINIK LPN/III/2023.
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIK PRATAMA LASUSDA

Unit Indikator Target Upaya yang dilakukan

1. Triase Pelaksanaan skrining 100% Melakukan skrining visual dan

sebelum gejala kepada seluruh pasien
memasuki klinik. sebelum memasuki klinik.

2. Poli Umum Petugas melakukan 100% Petugas melakukan

pemeriksaan dan pengecekan kelengkapan
pengisian tanda- pengisian tanda-tanda vital
tanda vital

3. Farmasi Ketepatan pembacaan 100% Melakukan cross check kepada

dan konfirmasi penulisan dokter apabila tulisan resep tidak
resep terbaca

4. Pendaftaran Ketepatan waktu tunggu 80% Memonitor lama waktu tunggu

bagi Pasien tidak lebih pasien agar tidak lebih dari 30
dari 30 menit menit

5. Rekam Medis Kelengkapan pengisian 100% Memeriksa kelengkapan rekam

berkas RM meliputi
Subyektif, Obyektif,
Assessemen, Planning,
Edukasi (SOAPE),
nama dan tanda tangan
dokter
medis pasien rawat jalan.
Meliputi Subyektif, Obyektif,
Assesement, Planning, dan
Evaluasi atau Edukasi (SOAPE)
dan nama terang dan tanda tangan
dokter.

7. Ruang Tindakan Kepatuhan dalam 100% Petugas meminta persetujuan

persetujuan petugas inform consent setiap akan
Meminta informed melakukan tindakan invasif
consent.
PENETAPAN INDIKATOR MUTU NASIONAL KLINIK PRATAMA LASUSDA

Indikator Target Upaya yang dilakukan

Kepatuhan Identifikasi 100% Petugas mengkonfirmasi identitas pasien secara

Pasien verbal dan dicocokkan dengan rekam medis

Petugas medis sebelum memulai pemeriksaan pasien

Kepatuhan Pemakaian 100% wajib menggunakan APD sesuai dengan yang telah
APD ditetapkan

Memastikan petugas gigi telah melakukan cuci tangan

Kepatuhan Kebersihan 85% 5 momen 6 langkah sebelum dan sesudah melakukan
Tangan tindakan.

Disediakan kotak kepuasan pelanggan di dekat

Kepuasan Pelanggan ≥ 76,6% ruang tunggu pasien

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

KLINIK PRATAMA LASUSDA

Indikator Target Upaya yang dilakukan

Skrining Kesehatan 90% Melakukan skrining kesehatan kepada semua warga

binaan baru
IV. MATRIKS MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KLINIK PRATAMA
LASUSDA

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Sasaran Cara Pelaksanaan Penanggung

Kegiatan Kegiatan Jawab
1. Manajemen 1. Rapat Tim Mutu Anggota Tim Rapat tiga kali dalam 1 tahun PJ Mutu
Mutu Mutu
2. Penentapan Anggota Tim a. Ditetapkan 1 kali dalam 1 tahun PJ Mutu
Indikator Mutu Mutu disesuaikan nilai tertinggi pada
Klinik/Indikator skala prioritas.
Mutu Nasional b. Jika masih relevan akan
Indikator Mutu diteruskan pada tahun
Prioritas berikutnya.
c. Namun jika sudah tidak relevan,
bisa diperbaharui sesuai dengan
kondisi yang ada di Klinik Pratama
Lasusda

3. Audit Mutu pada Semua Unit Pemantauan terhadap Indikator Mutu PJ Mutu
semua Unit Layanan Klinik/ Indikator Mutu Nasional di tiap
Layanan layanan/ Indikator Mutu Prioritas tiap
triwulan
2. Kegiatan 1. Pemantauan Semua Unit Pencatatan dilakukan tiap kejadian PJ Mutu
Keselamatan Pencatatan Layanan terjadi
Pasien Kejadian
Keselamatan
Pasien
2. Tindak lanjut Unit 1. Melaporkan Kejadian PJ Layanan
terhadap Kejadian Layanan Keselamatan Pasien pada PJ
Keselamatan Pasien Mutu tiap kejadian terjadi
2. PJ Mutu membuat laporan pada
Direktur Klinik berdasarkan hasil
laporan dari PJ layanan
3. Direktur Klinik membuat Aksi
Tindak lanjut atas kejadian
keselamatan pasien Tersebut
3. Menginventarisir Unit Membuat Daftar Inventarisasi PJ Layanan
Kebutuhan Tiap Layanan Masalah 1 kali dalam 1 tahun
Unit Layanan
dalam
meminimalisir
terjadinya
Kejadian
Keselamatan
Pasien
4. Membuat Tindak Tim Mutu 1. Mengajukan Usulan Kebutuhan PJ Mutu
Lanjut atas Masalah untuk mengatasi masalah di Unit
sesuai Daftar Layanan dalam meminimalisir
Inventarisasi risiko Kejadian Keselamatan Pasien
pada Direktur Klinik
 Masalah yang 2. Meneruskan Usulan Kebutuhan Direktur
telah diajukan untuk mengatasi masalah di Unit Klinik
Layanan dalam meminimalisir
risiko Kejadian Keselamatan
Pasien pada Pemilik Klinik
(Kalapas Narkotika Kelas IIA
Samarinda)
3. Manajemen Mengidentifikasi, Tim Mutu Penyusunan manajemen risiko PJ Mutu
Risiko menilai, dan dilakukan tiap 1 tahun sekali
menyusun prioritas
risiko yang meliputi:
a. Risiko yang
berhubungan
dengan pasien
b. Risiko yang
berhubungan
dengan tenaga
kesehatan
c. Risiko yang
berhubungan
dengan staff
klinik
d. Risiko yang
ebrhubungan
dengan sarana
dan prasarana
e. Risiko lain
4. Pendidikan dan Mengadakan In- Semua Dilaksakan tiap 3 kali dalam 1 tahun PJ Mutu
Pelatihan house Training Petugas
peningkatan mengenai Klinik
Mutu dan Peningkatan Mutu
Keselamatan dan keselamatan
Pasien Pasien
5. Evaluasi Tim Monitoring dan Tim Mutu Dilaksanakan tiap 1 tahun sekali Direktur
Mutu Evaluasi atas Kinerja Klinik
Tim Mutu berdasarkan
Hasil Penilaian Kinerja
V. PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA LASUSDA TAHUN 2024

No Program Kerja Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1. Rapat Tim Mutu √ √ √

2. Penetapan Indikator Mutu Layanan √

3. Audit mutu pada Semua Unit √ √ √
Layanan
4. Pembuatan Laporan hasil Audit √ √ √

5. Sosialisasi hasil Audit pada seluruh √ √

unit layanan
6. Monitoring Unit Layanan akan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kejadian Keselamatan Pasien
7. Membuat Daftar Inventarisasi √
Masalah (DIM) dalam minimalisasi
Kejadian Keselamatan Pasien
8. Tindak lanjut atas DIM yang dibuat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9. Membuat Mitigasi Risiko Klinik √

10. Mengadakan in-house Training bagi √ √ √

Petugas Klinik dalam meningkatkan
mutu layanan
11. Evaluasi Kinerja Tim Mutu √
 VI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Monitoring dan evaluasi program Peningkatan Mutu dan Keselamayan pasien dilakukan
oleh Penanggungjawab Mutu dan diketahui oleh Direktur. Monitoring dan evaluasi dilakukan
setiap tiga bulan sekali, yaitu Bulan April – Juni, Juli - September, dan Oktober - Desember.
Dari hasil monitoring dan evaluasi program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dilakukan penyusunan rencana tindak lanjut dan dilakukan tindak lanjutnya oleh Tim Mutu,
serta dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan pada periode monev berikutnya.

VII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan pencatatan mulai dari perencanaan program kerja, pelaksanaan
program, monitoring evaluasi, dan tindak lanjutnya oleh Tim Mutu. Ketua Tim Mutu
membuat pelaporan program kerja dalam setahun dan melaporkannya kepada
Direktur Klinik.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada Tanggal : 9 Januari 2024
DIREKTUR KLINIK PRATAMA LASUSDA

dr. Pintor Hotasi Sinaga

NIP.199201142020121001