PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANAM
Kec. Ruteng. Kabupateng Manggarai

Nomor :

Lampiran :

Hal : Permohonan Izin Kegiatan

Kepada Yth, Kepala Sekolah Dasar Longgo

Di –

Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan kami dari UPTD Puskesmas Anam, maka kami akan mengadakan
kegiatan Hygiene dan Sanitasi di sekolah untuk siswa siswi sekolah dasar Longgo kegiatan tersebut akan
di laksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin 08 November 2021

Waktu : 08:00 s/d Selesai

Tempat : Ruang Kelas

Maka kami selaku staf UPTD Puskesmas Anam memohon izin untuk mengadakan kegiatan tersebut,
Demikian surat permohonan dari kami. Atas perhatian dan kebijakan Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Anam

Maksimiliamus Darma, Amd.Kep

NIP. 19850814200903 1 002