Bekasi, 10 Oktober 2023

Nomor : 003/B/KOK-CIKTIM/DISPENSASI/X/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Ijin Dispensasi Kegiatan Belajar Mengajar

Kepada :
1. Yth. Kepala Sekolah SMAN 1 Cikarang Timur
2. Yth. Kepala Sekolah SMK PGRI 2 Karawang
3. Yth. Kepala Sekolah SMK Karya Bakti 2
4. Yth. Kepala Sekolah SMk Amanah Bangsa
5. Yth. Kepala Sekolah SMAN 3 Cikarang Utara
6. Yth. Kepala Sekolah SMPN 2 Cikarang Utara
7. Yth. Kepala Sekolah Mts Darunnida Cikarang Timur
8. Yth. Kepala Sekolah SMAN 1 Cikarang Utara
9. Yth. Kepala Sekolah SMK Bina Mitra

Di _
Tempat

Salam olahraga..!!

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Pekan Olahraga Kabupaten (PORKAB) Bekasi

tahun 2023, maka dengan ini kami mengajukan ijin dispensasi dari kegiatan Belajar mengajar
kepada nama – nama atlet yang akan bertanding membela wilayah Kecamatan Cikarang Timur
pada kejuaran Cabang Olahraga Sepak Bola yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Selasa – Rabuu /10 Oktober 2023 s/d 11 Oktober 2023

Waktu : 09.00 - Selesai
Tempat : Stadion Mini Suka Danau – Cikarang Barat

Adapun nama – nama yang kami mohonkan terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan kami sampaikan. Atas bantuan serta
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KETUA
KOORDINATOR OLAHRAGA KECAMATAN
KECAMATAN CIKARANG TIMUR

AGUS SALIM

Tembusan :
1. Yth. Wali/Orang tua Atlet
2. Arsip
Lampiran Surat Nomor : 003/B/KOK-CIKTIM/DISPENSASI/X/2023

1. Nama : Rizky Aditya Sopyan

Sekolah : SMAN 1 Cikarang Timur
Kelas : X-3

2. Nama : Faiz Ramadhan Septiano

Sekolah : SMPN 1 Cikarang Timur
Kelas :9C

3. Nama : Adid Wikanda

Sekolah : SMK PGRI 2 Karawang
Kelas : XII TBSM 1

4. Nama : Nanda
Sekolah : SMK Karya Bakti 2
Kelas : XII TKR 1

5. Nama : Dimas Aditya Iskandar

Sekolah : SMK Amanah Bangsa
Kelas : XI TKJ 1

6. Nama : Muhammad Ridwan Koswara

Sekolah : SMAN 1 Cikarang Timur
Kelas : XI IPS 3

7. Nama : Qaishar Mumtaz Abdul Majid

Sekolah : SMAN 3 Cikarang Utara
Kelas : XI MIPA 3

8. Nama : Ahmad Firdaus

Sekolah : SMAN 1 Cikarang Timur
Kelas :

9. Nama : Irsyad Ramadhan Satrio

Sekolah : SMPN 2 Cikarang Utara
Kelas : 9.8

10. Nama : Mochammad Rafi Aryadi

Sekolah : SMAN 1 Cikarang Timur
Kelas : XI MIPA 1

11. Nama : Habib Ali Baya Amirudin

Sekolah : Mts Darunida Cikarang Timur
Kelas : IX

12. Nama : Bintang Perkasa

Sekolah : SMAN 1 Cikarang Utara
Kelas : XII IPS 5

13. Nama : Rival

Sekolah : SMK Bina Mitra Cikarang Timur
Kelas : 12 TBSM