LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN APRIL 2022

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b UNIT OR
JABATAN : Perawat Ahli Pertama KOTA /K
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima PROVINS

ANGK Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

NO
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

0.0028 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4
medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan

0.0019 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4
suhu tubuh

7 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan

0.0026 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 1 4

JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT

Kepala Seksi Keperawatan Kepala Ruangan ICU

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M SUDARSONO, Amd.Kep.

NIP. 19771027 199703 2 001 NIP. 19810525 201101 1 003
 P-1

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur 1.0650

RJA HARIAN, TANGGAL JML

Jml ANGKA
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KREDIT

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.1400

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.0650

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.0900

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.1000

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.0750

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.0950

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.1300

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.0750

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.1200

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.1250

4 4 4 4 3 2 2 2 2 2 50 0.0500

1.0650
Surabaya 30 APRIL 2022
Yang bersangkutan

Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP 19910715 202204 1 001
 LAPORAN HARIAN ASU
BULAN

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGK Satuan
NO
KREDIT Hasil 1 2 3
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

0.0028 Logbook 1
medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 Logbook 1

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 Logbook 1

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002 Logbook 1

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 Logbook 1

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan

0.0019 Logbook 1
suhu tubuh

7 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan

0.0026 Logbook 1
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 1
9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 Logbook 1
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 1
11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 1
JUMLAH DAN TOTAL AN

Kepala Seksi Keperawatan

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M

NIP. 19771027 199703 2 001
AN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN MEI 2022

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Pro

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3
JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT
Surabaya 31 MEI
Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan

SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP. 19810525 201101 1 003 NIP 19910715 202204 1 001
 P-1

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Surabaya
Jawa Timur 1.0650

JML
Jml ANGKA
28 29 30 31 KREDIT

3 2 2 50 0.1400

3 2 2 50 0.0650

3 2 2 50 0.0900

3 2 2 50 0.1000

3 2 2 50 0.0750

3 2 2 50 0.0950

3 2 2 50 0.1300

3 2 2 50 0.0750
3 2 2 50 0.1200
3 2 2 50 0.1250
3 2 2 50 0.0500
1.0650
MEI 2022
bersangkutan

ufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

9910715 202204 1 001
 LAPORAN HARIAN AS
BULAN

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGK Satuan
NO
KREDIT Hasil 1 2 3
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal

0.0028 Logbook 3 4
bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 Logbook 3 4

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 Logbook 3 4

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002 Logbook 3 4

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 Logbook 3 4

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu

0.0019 Logbook 3 4
tubuh

7 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan

0.0026 Logbook 3 4
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 3 4

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 Logbook 3 4

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 3 4

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 3 4

JUMLAH DAN TOTAL

Kepala Seksi Keperawatan

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M

NIP. 19771027 199703 2 001
AN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JUNI 2022

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3
LATSAR
3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3

3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 3 3
JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT
Surabaya 30
Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan

SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP. 19810525 201101 1 003 NIP 19910715 202204 1 00
 P-1

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Surabaya
Jawa Timur 1.0650

JML
Jml ANGKA
27 28 29 30 KREDIT

50 0.1400

50 0.0650

50 0.0900

50 0.1000

50 0.0750

TSAR 50 0.0950

50 0.1300

50 0.0750

50 0.1200

50 0.1250

50 0.0500
1.0650
JUNI 2022
bersangkutan

k Hidayat, S.Kep.,Ns.
19910715 202204 1 001
 LAPORAN HARIAN ASUH
BULAN JULI

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGK Satuan
NO
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada

0.0028 Logbook
area medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 Logbook

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 Logbook

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.002 Logbook
eliminasi

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0015 Logbook
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan

LATSAR
6 0.0019 Logbook
pengaturan suhu tubuh

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

7 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.0026 Logbook
kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

0.0024 Logbook
dokter

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook

JUMLAH DAN TOTAL ANG

Kepala Seksi Keperawatan Kepala Ruangan

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M SUDARSONO, Am
NIP. 19771027 199703 2 001 NIP. 19810525 2011
HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
JULI 2022

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Propinsi J

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

ATSAR CPNS
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5

UMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT

Surabaya 31 Juli
Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan
 SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.
NIP. 19810525 201101 1 003 NIP 19910715 202204 1 001
 P-1

Kesehatan Propinsi Jawa Timur

1.0650

JML
Jml ANGKA
30 31 KREDIT

5 50 0.1400

5 50 0.0650

5 50 0.0900

5 50 0.1000

5 50 0.0750

5 50 0.0950

5 50 0.1300

5 50 0.0750

5 50 0.1200

5 50 0.1250

5 50 0.0500

1.0650
Juli 2022
2204 1 001
 LAPORAN HARIAN ASU
BULAN

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGK Satuan
NO
KREDIT Hasil 1 2 3 4
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

0.0028 Logbook 3 3 2 3
medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 Logbook 3 3 2 3

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 Logbook 3 3 2 3

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002 Logbook 3 3 2 3

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 Logbook 3 3 2 3

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan

0.0019 Logbook 3 3 2 3
pengaturan suhu tubuh

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

7 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.0026 Logbook 3 3 2 3
pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 3 3 2 3

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 Logbook 3 3 2 3

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 3 3 2 3

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 3 3 2 3

JUMLAH DAN TOTAL AN

Kepala Seksi Keperawatan Kepala Ruan

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M SUDARSONO
NIP. 19771027 199703 2 001 NIP. 19810525
 N HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN AGUSTUS 2022

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Pro

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2
LATSAR
2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

2 3 4 4 4 4 4 3 3 2 2 2

JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT

Surabaya 31 Agustus
Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan
 SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.
NIP. 19810525 201101 1 003 NIP 19910715 202204 1 001
 P-1

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Surabaya
Jawa Timur 1.0650

JML
Jml ANGKA
28 29 30 31 KREDIT

1 1 50 0.1400

1 1 50 0.0650

1 1 50 0.0900

1 1 50 0.1000

1 1 50 0.0750

1 1 50 0.0950

1 1 50 0.1300

1 1 50 0.0750

1 1 50 0.1200

1 1 50 0.1250

1 1 50 0.0500

1.0650
Agustus 2022
yat, S.Kep.,Ns.
0715 202204 1 001
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN SEPTEMBER 2022 P-1

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
JABATAN : Perawat Ahli Pertama KOTA /KABUPATEN : Surabaya
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima PROVINSI : Jawa Timur 1.0650

ANGK Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML ANGKA

NO Jml KREDIT
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks

0.0028 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.1400
pada area medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan

0.0013 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.0650
tidur

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0018 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.0900
nutrisi

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.002 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.1000
eliminasi

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0015 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.0750
mobilisasi

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

0.0019 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.0950
dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
7 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0.0026 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.1300
kasus dan kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.0750

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

0.0024 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.1200
dokter

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.1250

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 50 0.0500

JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT 1.0650

Surabaya 30 September 2022
Kepala Seksi Keperawatan Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP. 19771027 199703 2 001 NIP. 19810525 201101 1 003 NIP. 19910715 202204 1 001
 LAPORAN HARIAN ASUH
BULAN

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGK Satuan
NO
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks

0.0028 Logbook 2 2 2
pada area medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan

0.0013 Logbook 2 2 2
tidur

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0018 Logbook 2 2 2
nutrisi

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.002 Logbook 2 2 2
eliminasi

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0015 Logbook 2 2 2
mobilisasi

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

0.0019 Logbook 2 2 2
dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
7 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0.0026 Logbook 2 2 2
kasus dan kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 2 2 2

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

0.0024 Logbook 2 2 2
dokter

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 2 2 2

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 2 2 2

JUMLAH DAN TOTAL ANG

Kepala Seksi Keperawatan Kepala Ruanga

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M SUDARSONO, A
NIP. 19771027 199703 2 001 NIP. 19810525 201
HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
OKTOBER 2022

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Propin

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT
Surabaya 31 Oktober
Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan
 SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.
NIP. 19810525 201101 1 003 NIP. 19910715 202204 1 001
 P-1

inas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

awa Timur 1.0650

JML ANGKA
Jml KREDIT
29 30 31

3 3 3 50 0.1400

3 3 3 50 0.0650

3 3 3 50 0.0900

3 3 3 50 0.1000

3 3 3 50 0.0750

3 3 3 50 0.0950

3 3 3 50 0.1300

3 3 3 50 0.0750

3 3 3 50 0.1200

3 3 3 50 0.1250

3 3 3 50 0.0500

1.0650
Oktober 2022
S.Kep.,Ns.
15 202204 1 001
 LAPORAN HARIAN ASUH
BULAN

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGK Satuan J
NO
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks

0.0028 Logbook 3 3 3
pada area medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan

0.0013 Logbook 3 3 3
tidur

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0018 Logbook 3 3 3
nutrisi

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.002 Logbook 3 3 3
eliminasi

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0015 Logbook 3 3 3
mobilisasi

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

0.0019 Logbook 3 3 3
dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
7 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0.0026 Logbook 3 3 3
kasus dan kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 3 3 3

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

0.0024 Logbook 3 3 3
dokter

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 3 3 3

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 3 3 3

JUMLAH DAN TOTAL ANGK

Kepala Seksi Keperawatan Kepala Ruangan

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M SUDARSONO, Am
NIP. 19771027 199703 2 001 NIP. 19810525 2011
N HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
NOVEMBER 2022

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Propin

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT
Surabaya 30 November
Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan
 SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.
NIP. 19810525 201101 1 003 NIP. 19910715 202204 1 001
 P-1

inas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

awa Timur 1.0650

JML
Jml ANGKA
29 30 KREDIT

3 0 50 0.1400

3 0 50 0.0650

3 0 50 0.0900

3 0 50 0.1000

3 0 50 0.0750

3 0 50 0.0950

3 0 50 0.1300

3 0 50 0.0750

3 0 50 0.1200

3 0 50 0.1250

3 0 50 0.0500

1.0650
November 2022
, S.Kep.,Ns.
15 202204 1 001
 LAPORAN HARIAN ASU
BULAN

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGK Satuan
NO
KREDIT Hasil 1 2 3 4
UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada

0.0028 Logbook 3 3 4
area medikal bedah

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 Logbook 3 3 4

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 Logbook 3 3 4

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.002 Logbook 3 3 4
eliminasi

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

0.0015 Logbook 3 3 4
mobilisasi

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan

0.0019 Logbook 3 3 4
pengaturan suhu tubuh
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
7 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.0026 Logbook 3 3 4
kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 Logbook 3 3 4

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

0.0024 Logbook 3 3 4
dokter

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 Logbook 3 3 4

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 Logbook 3 3 4

JUMLAH DAN TOTAL ANG

Kepala Seksi Keperawatan Kepala Ruan

Lilis Suryani, S.Kep.,Ns.,M.M SUDARSONO
NIP. 19771027 199703 2 001 NIP. 19810525 2
AN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN DESEMBER 2022

UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Pro

KOTA /KABUPATEN : Surabaya
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DAN TOTAL ANGKA KREDIT
Surabaya 19 Desember
Kepala Ruangan ICU Yang bersangkutan
 SUDARSONO, Amd.Kep. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.
NIP. 19810525 201101 1 003 NIP. 19910715 202204 1 001
 P-1

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Surabaya
Jawa Timur 1.0650

JML
Jml ANGKA
28 29 30 31 KREDIT

0 0 50 0.1400

0 0 50 0.0650

0 0 50 0.0900

0 0 50 0.1000

0 0 50 0.0750

0 0 50 0.0950

0 0 50 0.1300

0 0 50 0.0750

0 0 50 0.1200

0 0 50 0.1250

0 0 50 0.0500

1.0650
Desember 2022
sangkutan
dayat, S.Kep.,Ns.
0715 202204 1 001
 REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
RSUD HUSADA PRIMA SURABAYA
TAHUN 2022 P-1

NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP PTT : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tingkat I / III.b UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
JABATAN : Perawat Ahli Pertama KOTA /KABUPATEN : Surabaya
UNIT KERJA : RSUD Husada Prima PROVINSI : Jawa Timur 9.585

ANGKA JML
NO Jml ANGKA
KREDIT APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES KREDIT

UNSUR UTAMA

1 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0.0028 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 1.260

2 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 0.585 Laporan

3 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 0.810

4 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.002 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 0.900

5 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 0.675

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0019 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 0.855

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan

7 0.0026 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 1.170
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 0.675

9 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0024 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 1.080

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 1.125

11 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.001 50 50 50 50 50 50 50 50 50 450 0.450

JUMLAH UNSUR UTAMA 4,950 9.585

Mengetahui,

Kepala Seksi Keperawatan Yang bersangkutan

Lilis Suryani, S.Kep.Ns.,M.M. Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.

NIP. 19771027 199703 2001 NIP. 19930321 201903 2 019
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
NOMOR : ....................................................

INSTITUSI : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR MASA PENILAIAN : 01 April 2022 s/d 31 Desember 2022

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.
2 NIP : 19910715 202204 1 001
3 NOMOR SERI KARPEG : -
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Sidoarjo, 15 Juli 1991
5 JENIS KELAMIN : Laki - Laki
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : S-1 Keperawatan + Profesi Ners
7 PANGKAT & GOLONGAN RUANG / TERHITUNG MULAI TANGGAL : Penata Muda Tk.I / III b / 01 April 2023
8 JABATAN PERAWAT / TERHITUNG MULAI TANGGAL : Perawat Ahli Pertama / 01 April 2022
LAMA : 1 Tahun 0 Bulan
9 MASA KERJA GOLONGAN
BARU :
10 UNIT KERJA : RSUD Husada Prima

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok
4 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
5 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada masyarakat
6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut
7 Melakukan skrinning pada individu / kelompok
2. Diagnosis Keperawatan
8 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
9 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan
10 Merumuskan diagnosis keperawatan aktual /resiko/potensial/wellnes kelompok
3. Perencanaan Keperawatan
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, menetapkan
11
tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan, menetapkan
12
tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok (merumuskan,
13
menetapkan tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat (merumuskan,
14
menetapkan tindakan)
15 Melakukan komunikasi terapiutik dalam pemberian Askep
16 Melakukan perencanaan pasien pulang (Discharge planning)
1.260 1.260
17 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area medikal bedah
18 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area anak
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area maternitas
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area komunitas
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area maternitas /
22 anak / komunitas / medikal bedah
23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area jiwa
24 Melakukan perawatan luka
25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya
26 preventif
27 Menfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu
28 Melakukan case finding / deteksi dini / penemuan kasus baru pada individu
29 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1.125 1.125
31 Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan resiko tinggi
Melakukan implementasi keperawatan pada keluarga / kelompok khusus sebagai
32
sistem dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra /
33
saat / pasca terjadinya bencana (disaster nursing)
Melakukan implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat /
34 beresiko / sakit dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan implementasi keperawatan sebagai anggota tim pembentukan kecamatan
35 sehat
36 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal

37 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang & aman serta bebas resiko infeksi
38 Melakukan tindakan terapi komplementer / holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada
39 tahap pre / intra dan post operasi
40 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka perawatan palitaif
Memberikan dukungan / fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
41 berduka, atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.810 0.810
43 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.900 0.900
44 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.675 0.675
 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PER

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. INDRIYA AMIRULYATI
NIP : 19701229 200212 2 003
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA TINGKAT I / IV B
JABATAN : KEPALA BIDANG MEDIK DAN KEPERAWATAN
UNIT KERJA : RSUD HUSADA PRIMA

Menyatakan bahwa :
NAMA : TAUFIK HIDAYAT, S.Kep., Ns.
NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TK.I/ III-b
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : RSUD HUSADA PRIMA

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN
NO TANGGAL VOLUME
KEPERAWATAN HASIL
KEGIATAN

Melakukan intervensi keperawatan spesifik 1 April s/d 31

1 Logbook 450
yang kompleks pada area medikal bedah Desember 2022

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 1 April s/d 31

2 Logbook 450
istirahat dan tidur Desember 2022

Melakukan tindakan keperawatan 1 April s/d 31

3 Logbook 450
pemenuhan kebutuhan nutrisi Desember 2022

Melakukan tindakan keperawatan 1 April s/d 31

4 Logbook 450
pemenuhan kebutuhan eliminasi Desember 2022

Melakukan tindakan keperawatan 1 April s/d 31

5 Logbook 450
pemenuhan kebutuhan mobilisasi Desember 2022

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 1 April s/d 31

6 Logbook 450
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Desember 2022
 Melakukan pemantauan atau penilaian
kondisi pasien selama dilakukan tindakan 1 April s/d 31
7 Logbook 450
keperawatan spesifik sesuai kasus dan Desember 2022
kondisi pasien

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan 1 April s/d 31

8 Logbook 450
pada individu Desember 2022

Melakukan konsultasi keperawatan dan 1 April s/d 31

9 Logbook 450
kolaborasi dengan dokter Desember 2022

Melakukan pendidikan kesehatan pada 1 April s/d 31

10 Logbook 450
individu pasien Desember 2022

Melakukan dokumentasi tindakan 1 April s/d 31

11 Logbook 450
keperawatan Desember 2022

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

ATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN
ORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
MOR 35 TAHUN 2019
TANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PERAWATAN

ANGKA KETERANGAN/
JML AK
KREDIT BUKTI FISIK

0.0028 1.26 −

0.0013 0.585 −

0.0018 0.81 −

0.002 0.9 −

0.0015 0.675 −

0.0019 0.855 −
0.0026 1.17 −

0.0015 0.675 −

0.0024 1.08 −

0.0025 1.125 −

0.001 0.45 −

9.585 −

Surabaya, 15 April 2023

Kepala Bidang Medik dan Keperawatan

dr. Indriya Amirulyati

NIP. 19701229 200212 2 003
 LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. INDRIYA AMIRULYATI
NIP : 19701229 200212 2 003
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PEMBINA TINGKAT I / IV B
JABATAN : KEPALA BIDANG MEDIK DAN KEPERAWATAN
UNIT KERJA : RSUD HUSADA PRIMA

Menyatakan bahwa :
NAMA : TAUFIK HIDAYAT, S.Kep., Ns.
NIP : 19910715 202204 1 001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TK.I/ III-b
JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : RSUD HUSADA PRIMA

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN ANGKA
NO TANGGAL VOLUME
KEPERAWATAN HASIL KREDIT
KEGIATAN

Mengikuti seminar/ lokakarya/ konferensi/ 25 s/d 26 Juni Sertifikat/

1 simposium/ studi banding-lapangan 2022 Laporan
2 3

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 15 A
Kepala Bidang Medik d

dr. Indriya Am
NIP. 19701229 20
 RI PENDAYAGUNAAN DAN
RASI REPUBLIK INDONESIA

FUNGSIONAL PERAWAT

YANAN KEPERAWATAN

KETERANGAN/
JML AK
BUKTI FISIK

6 Sertifikat

6 2

Surabaya, 15 April 2023

Kepala Bidang Medik dan Keperawatan

dr. Indriya Amirulyati

NIP. 19701229 200212 2 003
 TELAAH TIM
Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Perawat

I. Keterangan Perorangan
1 Nama : Taufik Hidayat, S.Kep.,Ns.
2 NIP/Karpeg :19910715 202204 1 001/ -
3 Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 15 Juli 1991
4 Jenis Kelamin : Laki - laki
5 Pendidikan Tertinggi : S-1 Keperawatan + Profesi Ners
6 Pangkat/Golongan/TMT : III/b - Penata Muda Tk. I/ 01 April 2023
7 Jabatan : Perawat Ahli Pertama
8 Masa Kerja Golongan : Lama : 1 Tahun 0 Bulan
Baru :
9 Tempat Kerja : RSUD Husada Prima
II Daftar Usul Penetapan Angka Kredit
1 Jangka Waktu Penilaian : 1 April 2022 s/d 31 Desember 2022
2 Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan
1 Pendidikan Formal 12.500 12.500
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
2 kesehatan dan mendapatkan STTPL

3 Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 4.500 4.500

b. Pelayanan Keperawatan 9.585 9.585
c. Pengembangan Profesi 6.000 6.000
d. Pengabdian Masyarakat
Unsur Penunjang
Penunjang kegiatan Keperawatan
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang 18.500 14.085 32.585

3 Angka Kredit Minimal kenaikan Pangkat berikutnya : 50

4 Persentase unsur
Unsur Utama : 80%
Unsur Penunjang : 20%
5 Dapat disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan perawat

Surabaya,
Direktur RSUD Husada Prima

drg. Dyah Retno A. Puspitorini, M.Si

NIP. 19660415 199402 2 001

Tim Penilai Internal Dupak Perawat RSUD Husada Prima

No. Nama Tanda tangan Keterangan

1 Lilis Suryani, S.Kep., Ns.,MM.

2 Elisabet Lidia N, SKM.,M.Kes.

3 Midram, A.Md.Kep. SKM