FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS (PENDATAAN)

Kode (No. Urut KK) : ...................

1. Data Umum
Nama KK : .......................
RT : ......................
RW : .......................
Jumlah Angg. Keluarga : .......................
Dusun : .......................
Desa : .......................
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
PEMANFAATAN
NO NAMA JENIS KELAMIN USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA KEADAAN
FASKES

Ket :
Jenis Kelamin (LK/PR), Usia (Thn/ Bln), Pendidikan (Blm sekolah/Tidak Sekolah/SD/SMP/SMA/PT),
Agama (Islam/Kristen/Hindu/Budha), Keadaan (Sehat/Sakit/Hamil/Nifas),
Pemanfatan Faskes (RS, Klinik, Puskesmas, Dokter, Bidan, Tabib)
 DAFTAR KESEHATAN LINGKUNGAN
KEPEMILIKAN JENIS SIRKULASI SUMBER AIR HEWAN JENTIK
NO DIDING ATAP LANTAI PENERANGAN KEBERSIHAN JAMBAN P. SAMPAH
RUMAH RUMAH UDARA MINUM TERNAK NYAMUK

Ket :
Kepemilikan rumah (Sendiri/sewa), jenis rumah (permanen/semi permanen), dinding (tembok/kayu/bambu), atap (genteng/blarak/seng),
Lantai (tanah/plester/keramik), penerangan (baik/gelap/kurang), sirkulasi udara (baik/kurang/tidak ada), kebersihan (baik/kurang/kotor),
Sumber air minum (aqua/isi ulang/rebus), jamban (cemplung/leher angsa), pembuangan sampah (bakar/ timbun/TPA),
Hewan ternak (ada jarak/tidak), jentik nyamuk (ada/tidak).
DATA KEHAMILAN (JIKA ADA IBU HAMIL)

JUMLAH ANC
SKOR
NO NAMA ANAK YANG KE TT PERIKSA KE TABLET FE P4K KUNJUNGAN TERPADU
KSPR
ANC
DATA NIFAS (JIKA ADA IBU NIFAS)

JENIS
NO NAMA ANAK YANG KE PERIKSA KE KF KE PENYULIT KB PENOLONG MENETEKI
PERSALINAN
 DATA BALITA (JIKA ADA BALITA)

ASI PENIMBANGA VIT A

STATUS IMUNISASI
NO NAMA USIA EKSLUSIF POSYANDU
HB 0 BCG DPT POLIO CAMPAK (AE1/2/3/4/5/6) ≥8x <8x Tiap 6 bln 1x dlm > 6 bln
 DATA PUS (JIKA ADA PUS)

JIKA KB JANGKA PANJANG JANGKA

LAMA MENGGUNAKAN
PANJANG
NO NAMA USIA JUMLAH ANAK JENIS KB
BLM WKTU MELEBIHI WKTU
≥ 6 BLN < 6 BLN
PELEPASAN PELEPASAN