Petunjuk Pengisian TB.

03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di Rumah Sakit

No
1

10
11

12

13

14

15

16
17
Petunjuk Pengisian TB.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di Rumah Sakit

Aksi

Isi TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 1 dengan data kasus TBC yang didapatkan dari berbagai alur pen
sudah dilakukan cleaning duplikasi antara sumber data (sudah tidak ada pasien yang memiliki nomor rekam medis sama tertuli

Lakukan cleaning duplikasi antara data poin (1) dengan data SITB TBC.03 dan TBC.06 Fasyankes dengan membandingkan na

Kasus yang dilaporkan pada kegiatan Optimalisasi Penemuan Kasus di RS adalah kasus TBC yang tercatat di SIMRS tetapi tidak tercatat di SITB
Mekanisme pemisahan data duplikasi dengan data SITB TBC.06 Fasyankes dan tindaklanjutnya dapat dilihat pada juknis poin F nomor 6

Lengkapi variabel minimal** data kasus pada TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 1

**Variabel minimal: kolom yang diberi warna kuning dan variabel validasi yang diberi warna hijau
Berkoordinasi dengan unit/poli terkait untuk melengkapi variabel minimal

Pada kolom "Sumber Data" pilih salah satu isian berikut:

Rekam Medis: data kasus yang diperoleh dari berbagai sumber data di RS (unit/poli terkait)
SITB

Pada kolom "Validasi Tanggal" akan terisi otomatis:

"Punya tanggal": Jika pasien memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan
"Tidak punya tanggal": Jika pasien tidak memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan

Pada kolom "Validasi Hasil Lab/Toraks Sebelum Pengobatan" akan terisi otomatis:

"Punya hasil": Jika pasien memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan (Mikroskopis/TCM/Biakan)
"Tidak punya hasil": Jika pasien tidak memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan (Mikroskopis/TCM/Biakan

Pada kolom "Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal Tahap 1" akan terisi otomatis:

"Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (5) dan (6) sudah terisi lengkap
"Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (5) dan (6) ada yang tidak tidak terpenuhi (kosong)

Lakukan copy - paste database pada Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 1 yang diberi keteranga
dalam Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 2

Cocokan data pada poin (8) memiliki tanggal diagnosis atau pengobatan dengan data SITB tingkat kabupaten/kota di tahun be
alamat fasyankes

Hapus data poin (9) yang ditemukan di laporan SITB tahun berjalan
Daftarkan data poin (9) yang tidak ditemukan di SITB tahun berjalan sebagai missing casesyang perlu ditindaklanjuti

Cocokan data pada poin (8) tidak memiliki tanggal diagnosis atau pengobatan dengan data SITB tingkat kabupaten/kota tahun

Hapus data poin (10) yang ditemukan di laporan SITB tahun sebelumnya

Jika data poin (10) tidak ditemukan di laporan SITB tahun sebelumnya, maka data tersebut didaftarkan sebagai missing cases yang perlu ditindaklanjuti mengg
Data missing cases dari poin (9) dan (10) (data individu kasus TBC yang tercatat di SIMRS namun belum tercatat di SIT
data yang benar - benar dicantumkan ke dalam Format TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 2

Lengkapi variabel minimal** data kasus pada TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS Tahap 2

**Variabel minimal: kolom yang diberi warna kuning

Berkoordinasi dengan unit/poli terkait untuk melengkapi variabel minimal

Mengisi variabel "Validasi Paduan OAT"

Merujuk variabel nama obat

Memilih jawaban salah satu isian kategori obat yang merujuk pada definisi di Permenkes No. 67 tahun 2016 dan Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB RO di Ind
TB SO
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Paduan tidak sesuai standar SO
TB RO
Paduan Jangka Pendek
Paduan Jangka Panjang
Paduan tidak sesuai standar RO

Mengisi variabel "Validasi Hasil Akhir Pengobatan"

Merujuk variabel hasil akhir pengobatan

Memilih jawaban salah satu isian hasil akhir pengobatan yang merujuk pada definisi di Permenkes No. 67 tahun 2016:
"Sembuh": Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengoba
menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.

"Pengobatan Lengkap": Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan
hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan

"Gagal": Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa pengobatan; atau ka
saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT

"Meninggal": Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan.

"Putus berobat (Loss to follow up)": Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau l

"Tidak Dievaluasi/pindah": Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke
kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.

Pada kolom "Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal Tahap 2" akan terisi otomatis:

"Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (12) sudah terisi lengkap
"Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning dan poin no (12) ada yang tidak terpenuhi (kosong)

Mengisi kolom "Tindak Lanjut Penginputan SITB"

Isi dengan "Kasus RS: akan diinput oleh petugas RS ke SITB" atau
Isi dengan "Kasus rujukan: petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes"

Mengisi kolom "Pemantauan TO/FE PPM: Kasus Diinput ke SITB":

Isi dengan "Pasien sudah diinput": Jika tim TBC RS terpantau sudah input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Minimal L
Isi dengan "Pasien belum diinput": Jika tim TBC RS terpantau belum input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Minimal L
Tim TBC RS diberi waktu 2 minggu untuk input kasus dari hasil penyisiran tahap 2
TO/FE PPM wajib memantau dan memberikan feedback kepada tim TBC RS setiap 2 hari sekali

Mengisi kolom "Pemantauan TO/FE PPM: Pemantauan Hasil Akhir Pengobatan" dengan salah satu hasil berikut:

Isi dengan "Hasil pengobatan sudah terisi": Jika tim TBC RS terpantau sudah input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di

Isi dengan "Hasil pengobatan belum terisi": Jika tim TBC RS terpantau belum input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di

Catatan:
Kolom variabel yang diberi warna hijau adalah variabel validasi
Jika data tidak tersedia, mohon dikosongkan atau blank saja (jangan diberikan simbol (-) atau simbol lainnya)
Penjelasan Variabel Format TBC.03 Optimalisasi Kasus TBC di RS

No. Variabel Cara pengisian

Nama Fasyankes Tulis nama fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes)
Nama Kab/Kota Tulis nama kabupaten/kota tempat fasyankes berada
Nama Provinsi Tulis nama provinsi tempat fasyankes berada
Triwulan Tulis angka triwulan register pasien TBC
Tahun Tulis tahun register pasien TBC
1 No. Registrasi Fasyankes Tulis nomor urut pasien di fasyankes dimulai dari 0001 setiap awal tahun
2 No. Rekam Medis Tulis nomor rekam medis pasien

3 Tanggal Registrasi/Tanggal Masuk Tulis tanggal registrasi/masuk pasien TBC, sebagai alternatif: tulis tanggal hasil tes dilaporkan dari data laboratorium

4 Nama Pasien Tulis nama lengkap pasien TBC

5 Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Tulis nomor identitas pasien TBC yang ada di KTP atau KK
Tulis dengan salah satu isian berikut:
6 Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
7 Umur (Tahun) Tulis umur pasien TBC dalam tahun (angka)
8 Berat Badan (Kilogram) Tuliskan berat badan pasien dalam kilogram (angka)
9 Provinsi: Tulis nama provinsi tempat pasien TBC
10 Kabupaten/Kota: Tulis nama kabupaten/kota tempat pasien TBC
11 Alamat Kecamatan: Tulis nama kecamatan tempat pasien TBC
12 Kelurahan: Tulis nama kelurahan tempat pasien TBC
13 Alamat Lengkap: Tulis alamat lengkap tempat pasien TBC
14 Nama Fasyankes Tulis nama fasilitas pelayanan kesehatan
Tulis salah satu isian (siapa yang merujuk terduga TBC) berikut:
Kader/Komunitas: misalnya LKNU, AISYIYAH, dll
15 Dirujuk Oleh
Fasyankes lain
Lain-lain: apabila terduga datang atas inisiatif sendiri
Tulis dengan salah satu isian berikut:
16 Tipe Diagnosis TBC Terkonfirmasi bakteriologis:
Terdiagnosis klinis
Tulis dengan salah satu isian berikut:
17 Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi Paru
Ekstraparu
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Baru
Kambuh
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
18 Diobati Setelah Gagal
Pengobatan Sebelumnya
Diobati Setelah Putus Berobat
Lain-lain
Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak Diketahui
Tulis dengan salah satu isian berikut:
Klasifikasi Berdasarkan Status HIV pada Positif
19
Saat Didiagnosis Negatif
Tidak Diketahui
20 Skoring TBC Anak (0-13) Tulis jumlah dari parameter skoring anak (0-13)
21 Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Tulis hasil pembacaan dari pemeriksaan foto toraks
Tanggal Mulai Pengobatan
22 Tulis tanggal mulai pengobatan pasien TBC, sebagai alternatif: tulis tanggal obat dikeluarkan dari unit farmasi
(HH/BB/TTTT)
23 Nama Obat yang Diberikan Tulis obat yang diterima oleh pasien
Hanya diisi jika variabel "Nama Obat yang Diberikan" adalah obat TBC, diisi dengan isian:
Program P2TBC
24 Sumber Obat Biaya sendiri
Asuransi
Lain-lain
Pemeriksaan Contoh Uji
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
25 Sebelum pengobatan - Hasil - Mikroskopis
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode: (jika dilakukan pengulangan TCM, tuliskan hasil akhir TCM)
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Sebelum Pengobatan - Hasil – Tes Cepat Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
26
Molekuler Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
27 Sebelum Pengobatan - Hasil – Biakan
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
 KTM: Apabila terjadi kontaminasi
28 Akhir Bulan ke 2 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
29 Akhir Bulan ke 2 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
30 Akhir Bulan ke 3 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
31 Akhir Bulan ke 3 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
32 Bulan ke 5 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
33 Bulan ke 5 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
34 Akhir Pengobatan – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
35 Akhir Pengobatan – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Hasil Akhir Pengobatan
36 Tanggal Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt)
Hasil di Format Tahap 1 Tulis dengan salah satu isian berikut:
Sembuh
Pengobatan Lengkap
37 Hasil di Format Tahap 2 Gagal
Meninggal
Putus berobat (Loss to follow up)
Tidak Dievaluasi
Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV
Layanan Tes dan Konseling HIV - Tanggal
38 Tulis tanggal pasien TBC dianjurkan untuk tes HIV
dianjurkan
Layanan Tes dan Konseling HIV - Tanggal
39 Tulis tanggal pasien TBC melakukan tes HIV
tes HIV
 Tulis dengan salah satu isian berikut:
Reaktif
40 Layanan Tes dan Konseling HIV - Hasil Tes
Indeterminate
Non-Reaktif
Tulis dengan salah satu isian berikut:
41 Layanan PDP - PPK Pasien mendapat PPK
Pasien tidak mendapat PPK
Tulis dengan salah satu isian berikut:
42 Layanan PDP - ART Pasien mendapat ART
Pasien tidak mendapat ART
Kegiatan TBC-DM
Tulis dengan salah satu isian berikut:
43 DM Memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif
Tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif
Tulis dengan salah satu isian berikut:
44 Terapi DM Minum obat oral
Mendapat suntikan insulin
45 Dipindah ke TBC.03 RO Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO.
46 Keterangan Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.
47 Kode ICD X/Sebab Sakit Tulis kode penyakit TBC yang ada di ICD X (A15.0 - 19.9) baik yang diagnosis primer dan sekunder.
Asal Poli/Unit Pelayanan di Format Tahap
1
48 Tulis asal poli/unit pasien TBC
Asal Poli/Unit Pelayanan di Format Tahap
2

Tulis kode fasyankes:

a. Rumah sakit sesuai pengkodean RS dari Direktorat Yankes Rujukan Kemenkes (7 digit)
49 Kode Fasyankes b. Puskesmas sesuai pengkodean puskesmas dari bank data Pusdatin Kemenkes (11 digit)
Merujuk pada kode di SITB/Yankes yang bisa diakses pada:

Pilih salah satu isian berikut:

Sumber Data di Format Tahap 1
50
Sumber Data di Format Tahap 2
Validasi Tanggal di Format Tahap 1
51
Rekam Medis
SITB
Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Otomatis terisi "Punya tanggal": Jika pasien memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan
Otomatis terisi "Tidak punya tanggal": Jika pasien tidak memiliki salah satu data tanggal registrasi/masuk atau tanggal mulai pengobatan

Validasi Tanggal di Format Tahap 2 Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Otomatis terisi "Punya hasil": Jika pasien memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan
(Mikroskopis/TCM/Biakan)
Validasi Hasil Lab/Toraks Sebelum
Pengobatan di Format Tahap 1 Otomatis terisi "Tidak punya hasil": Jika pasien tidak memiliki salah satu hasil diagnosis baik dari foto toraks dan/ atau hasil lab sebelum pengobatan
52
(Mikroskopis/TCM/Biakan)
Validasi Hasil Lab/Toraks Sebelum
Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Pengobatan di Format Tahap 2
Otomatis terisi "Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning sudah terisi lengkap
Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal
Tahap 1 Otomatis terisi "Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning ada yang tidak tidak terpenuhi alias kosong
53
53
Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal
Isian pada format tahap 1 di copy-paste ke format tahap 2
Tahap 1 di Format Tahap 2
Status Pelaporan RS ke SITB Sebelum
54 Kegiatan Optimalisasi Penemuan Kasus
TBC di RS
Validasi Paduan OAT
(Validasi Variabel Nama Obat dengan
55 Merujuk pada PMK No. 67 tahun 2016 dan Paduan tidak sesuai standar SO
Petunjuk Teknis Penatalaksanaan TB RO di
Indonesia tahun 2020)
Validasi Hasil Akhir Pengobatan (Merujuk
Variabel Hasil Akhir Pengobatan dan Gagal: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa pengobatan; atau
56 Merujuk PMK 67 tahun 2016 untuk
definisi hasil)
Keterangan Kelengkapan Variabel Minimal
57 Tahap 2
58 Tindak Lanjut Penginputan SITB
59 Kasus Sudah Diinput ke SITB
60 Pemantauan Hasil Akhir Pengobatan
Pilih salah satu isian berikut:
Sudah melapor ke SITB
Belum melapor ke SITB
Pilih salah satu isian berikut (Rincian paduan bisa melihat pada Juknis Optimalisasi Penemuan Kasus TBC di RS lampiran 4):
TB SO
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
TB RO
Paduan Jangka Pendek
Paduan Jangka Panjang
Paduan tidak sesuai standar RO
Pilih salah satu isian berikut:
Sembuh: Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
Pengobatan Lengkap: Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan
hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan
kapan saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT
Meninggal: Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau sedang dalam pengobatan.
Putus berobat (Loss to follow up): Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau
lebih.
Tidak dievaluasi/pindah: Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke
kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.
Otomatis terisi "Variabel Minimal Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning, kolom 50, dan kolom 51 sudah terisi lengkap
Otomatis terisi "Variabel Minimal Tidak Lengkap" : Jika kolom variabel yang diberi warna kuning, kolom 50, dan kolom 51 tidak terisi lengkap
Pilih salah satu isian berikut:
Kasus RS: akan diinput oleh petugas RS ke SITB
Kasus rujukan: petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes
Pemantauan TO/FE PPM
Pilih salah satu isian berikut:
Pasien sudah diinput: Jika tim TBC RS terpantau sudah input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Lengkap" ke SITB
RS
Pasien belum diinput: Jika tim TBC RS terpantau belum input kasus dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS Tahap 2 "Variabel Lengkap" ke SITB
RS
Pilih salah satu isian berikut:

60 Pemantauan Hasil Akhir Pengobatan
Hasil pengobatan sudah terisi: Jika tim TBC RS terpantau sudah input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS
Tahap 2 "Variabel belum
Lengkap" ke Jika
SITBtim
RS TBC RS terpantau belum input hasil akhir pengobatan pasien dari TBC.03 Optimalisasi Penemuan Kasus di RS
Hasil pengobatan terisi:
Tahap 2 "Variabel Lengkap" ke SITB RS
 Tahap 1

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Fasyankes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________

Tanggal
Nomor Identitas
No. Registrasi Nomor Rekam Registrasi/T Jenis Umur
Nama Pasien Kependudukan
Fasyankes Medis anggal Kelamin (Tahun)
(NIK)
Masuk

1 2 3 4 5 6 7

Page 1
 Tahap 1

Alamat

Berat Badan Nama

(Kilogram) Fasyankes
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

8 9 10 11 12 13 14

Page 2
 Tahap 1

REGISTER TBC.03 OP

Klasifikasi
Klasifikasi
Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC Hasil
Tipe Diagnosis Berdasarkan
Dirujuk Oleh Berdasarkan Riwayat Anak Pemeriksaan
TBC Status HIV pada
Lokasi Anatomi Pengobatan (0-13) Foto Toraks
Saat Didiagnosis
Sebelumnya

15 16 17 18 19 20 21

Page 3
 Tahap 1

GISTER TBC.03 OPTIMALISASI PENEMUAN KASUS TBC DI RS

Pemeriksaan
Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2
Tanggal Mulai Hasil
Nama Obat Sumber Obat
Pengobatan
yang Diberikan TB Tes Cepat No
(HH/BB/TTTT)
Mikroskopis Molekuler Biakan Reg Lab
(TCM)

22 23 24 25 26 27 28

Page 4
 Tahap 1

RS

Pemeriksaan Contoh Uji

Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan

Hasil No Hasil No Hasil No Hasil

Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis

29 30 31 32 33 34 35

Page 5
 Tahap 1

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Tanggal
Hasil Tanggal
(HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan

36 37 38 39 40 41 42

Page 6
 Tahap 1

TBC.03 OPTIMALISASI

TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Kegiatan TBC-DM

Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

Keterangan Kode Fasyankes
DM Terapi DM TB.03 RO Sebab Sakit Pelayanan

43 44 45 46 47 48 49

Page 7
 Tahap 1

Status Pelaporan RS
Validasi Hasil Keterangan
ke SITB sebelum
Lab/Toraks Kelengkapan
Sumber Data Validasi Tanggal Kegiatan
Sebelum Variabel Minimal
Optimalisasi
Pengobatan Tahap 1
Penemuan Kasus

50 51 52 53 54
Tidak punya tanggTidak punya hasil Variabel Minimal T Belum melapor ke SITB

Page 8
 Tahap 2

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Fasyankes RSUD Sumbawa

Nama Kab/ Kota Sumbawa
Nama Provinsi NTB

Alamat

Tanggal
No. Registrasi Nomor Identitas Jenis Umur Berat Badan
Nomor Rekam Medis Registrasi/Tanggal Nama Pasien Nama Fasyankes
Fasyankes Kependudukan (NIK) Kelamin (Tahun) (Kilogram)
Masuk
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan Alamat Lengkap

5204013 31.01.22 Abdul Muis 5204081004590000 L 62 34 NTB SUMBAWA SUMBAWA LEMPEH JL. GARUDA NO. 32 RT 002 RW 001 KEL. LEMPEH RSUD Sumbawa
5204013 180974 04.02.2022 mastari 5204224507680001 P 53 38 NTB SUMBAWA UNTER IWES UNTER IWES RT 002,RW 001,Desa Nijang ,Kec.Unter Iwes,Sumbawa RSUD Sumbawa
520403 061424 16.03.22 sawiyah tn 5204087004670003 P 54 64 NTB SUMBAWA SUMBAWA BRANGBARA Jln Kartin GG Gelantik No 38 RT 002 RW 004 RSUD Sumbawa
520403 182771 17.03.22 munadi 5204181703840005 L 38 40 NTB SUMBAWA SUMBAWA LAB BADAS KP RINJANI RT 1 RW 3 RSUD Sumbawa
520403 153040 18.03.22 ahmad yakub 5204221708510001 L 71 37 NTB SUMBAWA UNTER IWES NIJANG RT 002 RW 001 Desa Nijang Kec, Unter Iwes RSUD Sumbawa
520403 028305 25.03.22 abdurrahim 5204081305560001 L 65 67 NTB SUMBAWA SUMBAWA BRANGBIJI RT 001 RW 015 Kel,Brang Biji,Kec. Sumbawa RSUD Sumbawa
520403 111934 30.03.22 thamar jaya 5204082810570002 L 64 43 NTB SUMBAWA SUMBAWA BRANGBIJI RT 002 RW 009 Kel, Brang Biji, Kec. Sumbawa RSUD Sumbawa
520403 031162 31.05.2022 Kamariah 5204094112540001 P 68 32 NTB SUMBAWA Moyo Hilir Serading RT 006 RW 008 Desa Serading,,Moyo Hilir RSUD Sumbawa
520403 121198 17.06.2022 sudirman 5204081111650005 L 57 42 NTB SUMBAWA SUMBAWA Bugis RT 003RW 002 Kel Bugis,,Kec Sumbawa RSUD Sumbawa

Page 1
 Tahap 2

REGISTER TBC.03 OPTIMALISASI PENEMUAN KASUS TBC DI RS

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3
Hasil
Klasifikasi
Berdasarkan Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC Tanggal Mulai
Klasifikasi Berdasarkan Nama Obat Sumber Obat
Dirujuk Oleh Tipe Diagnosis TBC Riwayat Status HIV pada Saat Anak Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Pengobatan
Lokasi Anatomi yang Diberikan TB Tes Cepat No Hasil No Hasil
Pengobatan Didiagnosis (0-13) (HH/BB/TTTT)
Sebelumnya Mikroskopis Molekuler Biakan Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis
(TCM)

sendiri Terkonfirmasi bakteriologis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru aktif 31.01.22 KDT RS Rif Sen
sendiri Terdiagnosis klinis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru aktif 04.02.22 KDT RS neg
sendiri Terdiagnosis klinis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru Lama Aktif Lesi Minimal 16.03.2022 OBAT LEPAS RS neg
sendiri Terkonfirmasi bakteriologis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru Duplex Lama Aktif 02.04.22 OBAT LEPAS RS pos+
sendiri Terdiagnosis klinis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru Lama Aktif 18.03.2022 KDT RS neg
sendiri Terdiagnosis klinis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru Duplex Lama Aktif 25.03.2022 KDT RS neg
sendiri Terdiagnosis klinis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru aktif 30.03.2022 KDT RS neg
sendiri Terdiagnosis klinis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru aktif 31.05.2022 KDT RS neg
sendiri Terkonfirmasi bakteriologis paru baru TIDAK DIKETAHUI TB Paru Duplex Lama Aktif 17.06.2022 KDT RS Rif Sen

Page 2
 Tahap 2

TBC.03 OPTIMALISASI

TRIWULAN 1.2
TAHUN 2022

ksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM
Bulan ke 5 Akhir Pengobatan Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP

Dipindah ke Kode ICD X/ Asal Poli/Unit

Tanggal Keterangan Kode Fasyankes Sumber Data Validasi Tanggal
No Hasil No Hasil Hasil Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO Sebab Sakit Pelayanan
(HH/BB/TTTT) Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
Reg Lab Mikroskopis Reg Lab Mikroskopis dianjurkan

9/16/2022 pengobatan lengkap

8/29/2022 pengobatan lengkap
2022/09/16 pengobatan lengkap
01.12.2022 pengobatan lengkap
Meninggal
loss to follow up
13.09.2022 pengobatan lengkap
14.11.2022 pengobatan lengkap
loss to follow up

Page 3

Validasi Hasil Keterangan
Status Pelaporan RS ke SITB
Lab/Toraks Kelengkapan
sebelum Kegiatan Optimalisasi
Sebelum Variabel Minimal
Penemuan Kasus
Pengobatan Tahap 1
53 54
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Sudah melapor ke SITB
Tahap 2
Pemantauan TO/FE
Validasi Hasil Akhir
Pengobatan
Validasi Paduan OAT
(Merujuk variabel Keterangan Kelengkapan
(Merujuk variabel Nama Tindak Lanjut Penginputan SITB
Hasil Akhir Variabel Minimal Tahap 2 Pemantauan Hasil
Obat/PMK 67 2016) Kasus Sudah Diinput ke SITB
Pengobatan/PMK Akhir Pengobatan
67 2016)
55 56 57 58 59 60
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Kategori 1 Kasus rujukan, petugas RS input terduga ke SITB dan koordinasi dengan dinkes Pasien sudah diinput
Page 4