PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG

(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 129/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 28 Desember 2022
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 04 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 847.256.760,00
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 193.943.500,00
2 Triwulan II 295.809.500,00
3 Triwulan III 232.807.500,00
4 Triwulan IV 125.736.260,00
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 848.296.760,00
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. (1.040.000,00)
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
(191.172.963,00)
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi 1.000.000,00
2 5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan Umum 1.000.000,00
3 5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 1.000.000,00
4 5.1.02.02.01.0031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 2.000.000,00
5 5.1.02.02.01.0033 Belanja Jasa Tenaga Supir 1.000.000,00
6 5.1.02.02.02.0005 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non ASN 515.928,00

SIPD e-BLUD
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
7 5.1.02.02.02.0006 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Non ASN 69.649,00
Total 6.585.577,00

Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah

Mengetahui, Sampung, 04 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 130/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air dan Listrik
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.02 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : FOXLINE
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : dsn Medang. Desa Sampung Kec.Sampung
8 Nama Pimpinan Perusahaan : IIS SURYARISTANTO
9 NPWP Perusahaan : 0
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : IIS SURYARISTANTO / 649601006614531
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 26 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 600.000,00
Total 600.000,00

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 26 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 131/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Bahan/Material
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.07 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : PT SETYA BUANA KHARISMA
6 Bentuk Perusahaan : PT
7 Alamat Perusahaan : JL MT HARYONO PONOROGOJL MT HARYONO PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUGENG PRAWOTO
9 NPWP Perusahaan :
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : Bank Jatim / 0201004667
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 26 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 962.920,00
Total 962.920,00

Terbilang : Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Rupiah

Mengetahui, Sampung, 26 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 132/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air dan Listrik
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.02 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : SULAIMAN
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : DUKUH PILANG RT 001 RW 005 TULUNG SAMPUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SULAIMAN
9 NPWP Perusahaan : 818547093647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM CAPEM SUMOROTO / 0512103243
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 26 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0059 Belanja Tagihan Telepon 200.000,00
2 5.1.02.02.01.0060 Belanja Tagihan Air 260.100,00
3 5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik 1.713.626,00
Total 2.173.726,00

Terbilang : Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Rupiah

Mengetahui, Sampung, 26 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 133/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : PT INFOKES INDONESIA
6 Bentuk Perusahaan : PT
7 Alamat Perusahaan : JL CAKUNG KAWUNG KOMP.PALM BRIDGE 1E, BANDUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : AKSA PRAWIRA
9 NPWP Perusahaan : 72.912.187.1-444.000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK MANDIRI VA / 897513502080201
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 26 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0046 Belanja Jasa Konversi Aplikasi/Sistem Informasi 555.000,00
Total 555.000,00

Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 26 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 134/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.02.01 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 26 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.01.03.07.0001 Belanja Insentif Non Jasa Pelayanan Penanggungjawaban 3.000.000,00
Pengelolaan Keuangan
Total 3.000.000,00

Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Mengetahui, Sampung, 26 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 135/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : CATERING TINA
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL ARGO SETO SAMPUNG KIDUL DESA SAMPUNG KEC SAMPUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : AGUSTINA LISTYANI
9 NPWP Perusahaan : 826444663647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : AGUSTINA LISTYANI / 0512079172
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 26 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0056 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan 2.685.000,00
Kesehatan
Total 2.685.000,00

Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 26 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 136/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.02.01 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 27 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.01.03.06.0001 Belanja Insentif Jasa Pelayanan Kesehatan 40.338.057,00
Total 40.338.057,00

Terbilang : Empat Puluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Lima Puluh Tujuh Rupiah

Mengetahui, Sampung, 27 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 137/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.02.01 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 27 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.01.01.09.0001 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS 1.366.876,00
2 5.1.01.01.09.0002 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PPPK 80.256,00
3 5.1.01.01.09.0003 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan Pegawai BLUD 38.532,00
Total 1.485.664,00

Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Enam Ratus Enam Puluh Empat Rupiah

Mengetahui, Sampung, 27 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 138/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : ROTI & CATERING AMANDA
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL.SIDO WALUYO 32 A DSN PENDEM DESA CARAT KECAMATAN KAUMAN
8 Nama Pimpinan Perusahaan : DASUKI
9 NPWP Perusahaan :
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM / 00202611192
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 31 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 8.842.500,00
Total 8.842.500,00

Terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Mengetahui, Sampung, 31 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 139/03.22/PPD.LS/X/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : YAYUK WIDARTI
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : DSN SAMPUNG KIDUL RT 006 RW 001 DESA SAMPUNG KEC SAMPUNG
PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : YAYUK WIDARTI
9 NPWP Perusahaan : 698782281655000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : YAYUK WIDARTI / 0512001009
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 31 Oktober 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 3.360.000,00
Total 3.360.000,00

Terbilang : Tiga Juta Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 31 Oktober 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 140/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 03 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Honor Tenaga Kontrak Puskesmas Sampung bulan November 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi 2.000.000,00
2 5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 1.000.000,00
3 5.1.02.02.01.0031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 2.000.000,00
4 5.1.02.02.01.0033 Belanja Jasa Tenaga Supir 1.000.000,00
5 5.1.02.02.02.0005 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Non ASN 515.928,00

SIPD e-BLUD
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
6 5.1.02.02.02.0006 Belanja Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja bagi Non ASN 69.649,00
Total 6.585.577,00

Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah

Mengetahui, Sampung, 03 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 141/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air dan Listrik
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.02 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : FOXLINE
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : dsn Medang. Desa Sampung Kec.Sampung
8 Nama Pimpinan Perusahaan : IIS SURYARISTANTO
9 NPWP Perusahaan : 0
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : IIS SURYARISTANTO / 649601006614531
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 09 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Wifi Puskesmas Sampung bulan November 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 600.000,00
Total 600.000,00

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 09 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 142/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Bahan/Material
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.07 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : PT SETYA BUANA KHARISMA
6 Bentuk Perusahaan : PT
7 Alamat Perusahaan : JL MT HARYONO PONOROGOJL MT HARYONO PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUGENG PRAWOTO
9 NPWP Perusahaan :
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : Bank Jatim / 0201004667
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 10 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja BBM puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0004 Belanja Bahan-Bahan Bakar dan Pelumas 3.540.908,00
Total 3.540.908,00

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Sembilan Ratus Delapan Rupiah

Mengetahui, Sampung, 10 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 143/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya Air dan Listrik
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.02 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : SULAIMAN
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : DUKUH PILANG RT 001 RW 005 TULUNG SAMPUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SULAIMAN
9 NPWP Perusahaan : 818547093647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM CAPEM SUMOROTO / 0512103243
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 10 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Listrik dll Puskesmas Sampung bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0060 Belanja Tagihan Air 225.600,00
2 5.1.02.02.01.0060 Belanja Tagihan Air 34.500,00
3 5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik 17.350,00
4 5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik 85.386,00
5 5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik 1.273.660,00

SIPD e-BLUD
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
6 5.1.02.02.01.0061 Belanja Tagihan Listrik 1.003.500,00
Total 2.639.996,00

Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Enam Rupiah

Mengetahui, Sampung, 10 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 144/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : PT INFOKES INDONESIA
6 Bentuk Perusahaan : PT
7 Alamat Perusahaan : JL CAKUNG KAWUNG KOMP.PALM BRIDGE 1E, BANDUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : AKSA PRAWIRA
9 NPWP Perusahaan : 72.912.187.1-444.000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK MANDIRI VA / 897513502080201
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 10 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja E-PUSK Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0046 Belanja Jasa Konversi Aplikasi/Sistem Informasi 555.000,00
Total 555.000,00

Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 10 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 145/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.02.01 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 10 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Honor Tim Keuangan Puskesmas Sampung 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.01.03.07.0001 Belanja Insentif Non Jasa Pelayanan Penanggungjawaban 3.000.000,00
Pengelolaan Keuangan
Total 3.000.000,00

Terbilang : Tiga Juta Rupiah

Mengetahui, Sampung, 10 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 146/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.02.01 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 10 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja BPJS 4% Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.01.01.09.0001 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PNS 1.395.396,00
2 5.1.01.01.09.0002 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan PPPK 80.560,00
3 5.1.01.01.09.0003 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan Pegawai BLUD 39.108,00
Total 1.515.064,00

Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Enam Puluh Empat Rupiah

Mengetahui, Sampung, 10 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 147/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.02.01 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 10 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Jaspel Puskesmas Sampung Bulan OKtober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.01.03.06.0001 Belanja Insentif Jasa Pelayanan Kesehatan 41.134.139,00
Total 41.134.139,00

Terbilang : Empat Puluh Satu Juta Seratus Tiga Puluh Empat Ribu Seratus Tiga Puluh Sembilan Rupiah

Mengetahui, Sampung, 10 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 148/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : CV . Cokro Elektrik
6 Bentuk Perusahaan : CV
7 Alamat Perusahaan : Jl.KH. Wachid Hasyim No.20 Ponorogo
8 Nama Pimpinan Perusahaan : DIDIK
9 NPWP Perusahaan : 01.498.773.9-647.000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM CABANG PONOROGO / 0201001599
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 11 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Cleaning SErvice Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0030 Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 4.450.000,00
Total 4.450.000,00

Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 11 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 149/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Pemeliharaan/Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan Lainnya
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.09.09 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : CV . Cokro Elektrik
6 Bentuk Perusahaan : CV
7 Alamat Perusahaan : Jl.KH. Wachid Hasyim No.20 Ponorogo
8 Nama Pimpinan Perusahaan : DIDIK
9 NPWP Perusahaan : 01.498.773.9-647.000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM CABANG PONOROGO / 0201001599
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 11 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.03.03.0006 Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-Bangunan Gedung Tempat 30.150.000,00
Kerja-Bangunan Kesehatan
Total 30.150.000,00

Terbilang : Tiga Puluh Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 11 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 150/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.05 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : EPASPRO
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : Dukuh Gangin RT/RW. 005/001, Desa Jenangan, Kecamatan Sampung
8 Nama Pimpinan Perusahaan : HEDI AGIH WEHARIMA
9 NPWP Perusahaan : 509050308647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK BRI / 649601008743530
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 11 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Fotocopy Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 15.246.000,00
Total 15.246.000,00

Terbilang : Lima Belas Juta Dua Ratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 11 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 151/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.05 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : Fotocopy Yiyin
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan :
8 Nama Pimpinan Perusahaan :
9 NPWP Perusahaan :
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK BRI / 649601022286536
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 11 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Fotocopy Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 1.139.000,00
Total 1.139.000,00

Terbilang : Satu Juta Seratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 11 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 152/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : LIPA MITRA NUSA.
6 Bentuk Perusahaan : PT
7 Alamat Perusahaan : Jl. Gayungsari XII No. 25 KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR
8 Nama Pimpinan Perusahaan : dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, MKes
9 NPWP Perusahaan : 65.181.099.6.609-000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK MANDIRI / 1420049788788
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 21 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Honor Surveyor Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0036 Belanja Jasa Audit/Surveillance ISO 17.899.200,00
Total 17.899.200,00

Terbilang : Tujuh Belas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah

Mengetahui, Sampung, 21 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 153/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.05 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : CV GSP GROUP
6 Bentuk Perusahaan : CV
7 Alamat Perusahaan : JALAN RAYA SOLO NO.164 CARAT KAUMAN PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SURYANTO
9 NPWP Perusahaan : 24.925.107.5-647.000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM CAPEM SUMOROTO / 0512010288
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 21 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Media Cetak dll Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 12.673.500,00
2 5.1.02.01.01.0030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor 18.306.000,00
3 5.1.02.01.01.0030 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor 10.595.000,00
Total 41.574.500,00

Terbilang : Empat Puluh Satu Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah

Mengetahui, Sampung, 21 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 154/03.22/PPD.LS/XII/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyelenggaraan Rapat Koordinasi dan Konsultasi SKPD dan/atau BLUD
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.09 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 21 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Akomodasi Surveyor Akreditasi Puskesmas Sampung Bulan OKtober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.04.01.0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 1.365.000,00
Total 1.365.000,00

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 21 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 155/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : ANUNG TINARIAMA
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : DSN SAMPUNG KIDUL RT 02 RW 02 DESA SAMPUNG, KEC SAMPUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : ANUNG TINARIAMA
9 NPWP Perusahaan : 0
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : ANUNG TINARIAMA / 649601014105534
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 21 Desember 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Laundry Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0049 Belanja Jasa Pencucian Pakaian, Alat Kesenian dan Kebudayaan, 485.000,00
serta Alat Rumah Tangga
Total 485.000,00

Terbilang : Empat Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 21 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 156/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
3 Sub kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.08.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : ANAK LANANG TIGA PERKASA
6 Bentuk Perusahaan : PT
7 Alamat Perusahaan : Jl.Tenggilis Mejoyo Selatan IX no.3 Kel.Tenggilis Mejoyo Surabaya
8 Nama Pimpinan Perusahaan : RENDY HENDRAWAN
9 NPWP Perusahaan : 84.962.326.9-615.000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK MANDIRI / 1420016718388
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 21 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Jasa Sampah Medis Puskesmas Sampung 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.02.01.0051 Belanja Jasa Pengolahan Sampah 1.672.000,00
Total 1.672.000,00

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 21 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 157/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.05 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : MENARA
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL. RAYA SAMPUNG SOMOROTO KAUMAN PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SRI RAHAYU
9 NPWP Perusahaan : -
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM CAPEM SOMOROTO / 0516052767
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 21 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Stempel Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 500.000,00
Total 500.000,00

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 21 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 158/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : YAYUK WIDARTI
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : DSN SAMPUNG KIDUL RT 006 RW 001 DESA SAMPUNG KEC SAMPUNG
PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : YAYUK WIDARTI
9 NPWP Perusahaan : 698782281655000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : YAYUK WIDARTI / 0512001009
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 21 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Makmin Pasien Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0056 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan 2.035.000,00
Kesehatan
Total 2.035.000,00

Terbilang : Dua Juta Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 21 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 159/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.04 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : SITI MUNAWAROH
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : DESA SAMPUNG KEC SAMPUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SITI MUNAWAROH
9 NPWP Perusahaan :
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : SITI MUNAWAROH / 649601001534532
11 Nomor Kontrak : 0
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 23 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Air Minum Puskesmas Sampung Bulan Oktober 2023
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0056 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan 1.925.000,00
Kesehatan
Total 1.925.000,00

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 23 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 160/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyelenggaraan Rapat Koordinasi dan Konsultasi SKPD dan/atau BLUD
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.09 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : KAS BLUD PKM SAMPUNG
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : JL RAYA SAMPUNG NO 53 SAMPUNG PONOROGO
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SUPRIJATNO,AMd.Kep
9 NPWP Perusahaan : 965403496647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BEND PENG PEMBANTU PKM SAMPUNG / 0201701007
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 29 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 3.500.000,00
Total 3.500.000,00

Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 29 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 161/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.05 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : SULAIMAN
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : DUKUH PILANG RT 001 RW 005 TULUNG SAMPUNG
8 Nama Pimpinan Perusahaan : SULAIMAN
9 NPWP Perusahaan : 818547093647000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : BANK JATIM CAPEM SUMOROTO / 0512103243
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 29 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak 1.978.000,00
Total 1.978.000,00

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 29 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT-PPD-LS)
Nomor : 162/03.22/PPD.LS/XI/2023
RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : PROGRAM PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
2 Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah dan/atau BLUD
3 Sub kegiatan : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
4 Nomor dan Tanggal DBA/DBAP : 1.02.0.00.0.00.03.22.06.02 / 19 Oktober 2023
5 Nama Perusahaan : Eva Komputer
6 Bentuk Perusahaan : Lain-lain
7 Alamat Perusahaan : Sukorejo, Ponorogo
8 Nama Pimpinan Perusahaan : Edhi Suprapto
9 NPWP Perusahaan : 24.415.391.7-647.000
10 Nama dan Nomor Rekening Bank : Bank Jatim / 0512103634
11 Nomor Kontrak :
12 Kegiatan Lanjutan : Tidak
13 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 29 November 2023
14 Deskripsi Pekerjaan :
Ringkasan DBA/DBAP
Jumlah dana DBA/DBAP (I) Rp. 1.065.429.754,22
Ringkasan Anggaran Kas
No Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan I 187.343.500,00
2 Triwulan II 289.949.500,00
3 Triwulan III 222.747.500,00
4 Triwulan IV 365.389.254,22
Jumlah Anggaran Kas (II) Rp. 1.065.429.754,22
Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan (I-II) Rp. -
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU -
Belanja LS 1.039.469.723,00
Jumlah (III) 1.039.469.723,00
Sisa Anggaran Kas Triwulan berkenaan dan sebelumnya yang belum dibelanjakan (II-III)
25.960.031,22
Rp.
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah
1 5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1.900.000,00
Total 1.900.000,00

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Sampung, 29 November 2023

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

ENY NUR ROKHAENY,SST ERLINA DWI HANDAYANI,AMd

NIP : 19730720 199301 2 002 NIP : 19770923 200701 2 008

SIPD e-BLUD