Format Capor Keswa Desember
Format Capor Keswa Desember
Instrumen Skrining
Bulan : Desember
Tahun : 2022
ASSIST
15-59 th > 60 th
P L P
0 0 0
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….
PROVINSI:
TOTAL
2024 Σ %
Σ %
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN
Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
14 12 85.71%
Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :
Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6) yg mendapat layanan
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan:
Provinsi: Tahun:
Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :
Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana
Pr
REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana
Pr
REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Provinsi :
No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan :
Tahun :
Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Provinsi :
KASUS PASUNG
KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN… KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER
TAHUN…
Nama….
NIP….
KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
PROVINSI :
Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini
Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader
mlah SDM Terlatih Deteksi Dini
No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P
1. Lembah Bawang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA
Bulan : Desember
Tahun : 2022
Provinsi :
Kabupaten:
Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Lainnya
Total
Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
Tahun Pelatihan/
Deteksi Dini
Orientasi