Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN CAKUPAN

DAN MUTUU IMUNISASI DI DESA A

TANGGAL:

PJ :

NO ITEM PANTAUAN PARAF

KEGIATAN DILAKUKAN SESUAI


Y/T
JADWAL

>90% PESERTA HADIR DARI RENCANA Y/T

TIDDAK AA KIPI SERIUS

KEGIATAN BERJALAN DARI AWAL


SAMPAI AKHIR ACARA

PETUGAS

NAMA + TTD

(EVALUASI ADA DI laporan kegiatan)

Dokumen disusun oleh tim https://dokumenakreditasipuskesmas.com Untuk digunakan pribadi/puskesmas tempat bekerja.
Dilarang untuk disebarluaskan ke orang lain atau dijual dengan cara apapun. Jika ngotot melanggar maka akan berhadapan dengan kami
di hari pembalasan.

Anda mungkin juga menyukai