Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / IGD / /

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pangkat :
Jabatan :
Kesatuan :
Alamat :
Keterangan :
Perlu istirahat karena sakit selama : Hari
Terhitung mulai tanggal : s/d

Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat, supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, …………….20

Anda mungkin juga menyukai