RUMAH HAYATI GIRIMUKTI

Sekretariat : Kp.Citeureup
Desa Girimukti Kecamatan Saguling Kabupaten Bandung Barat

Girimukti ,18 Desember 2023

Kepada
Nomor : 002/RH/XII/2023 Pimpinan PT PLN Indonesia Power Saguling POMU
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar Di
Perihal : Permohonan Bantuan Pembiayaan. Tempat
SURAT PERMOHONAN BANTUAN PEMBIAYAAN

Dengan hormat,
Dalam rangka mendorong produksi,Meningkatkan Laba Hasil Penjualan dan Perluasan Pemasaran Pupuk hayati cair “BIO
SUPER” yang di Produksi Oleh Rumah Hayati Girimukti Maka diperlukan adanya kemauan dan niat baik dari semua pihak.
Berkaitan dengan hal tersebut kami berinisiatif untuk mengajukan Surat Permohonan bantuan Pembiayaan Untuk menunjang
kebutuhan Uji Laboratorium dan Mendaptarkan Merek Dagang (HakI) Pupuk Hayati cair yang kami produksi di Rumah Hayati yang
beralamat di Desa Girimukti Kecamatan Saguling Kabupaten Bandung Barat.

Adapun Rincian Kebutuhan Biaya Sebagai Berikut:

NO Jenis Kebutuhan Besaran Biaya

1. Uji Laboratorium Pupuk hayati Cair BIOSUPER Rp.1.800.000

2 Pendaftaran Merek Dagang (HaKI) Rp. 2000.0000
Jumlah Total Biaya Rp.3.800.000

Sebagai bahan Pertimbangan kami Lampirkan Form Uji unsur dan Bakteri di Laboratorium Balitsa yang kini Bernama BPSI
TANAMAN SAYURAN di Lembang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami Agar permohonan kami di Kabulkan ,Atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan Terima kasih.

Ketua, Sekretaris
Rumah Hayati Girimukti Rumah Hayati Girimukti

Acep Rukmana Alit Supriyanto

Lampiran: KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
BALAI PENELITIAN TANAMAN SAYURAN
LABORATORIUM PENGUJI TERPADU
Jalan Tangkuban Parahu No. 517 Lembang – Bandung Barat 40391 Telepon : (022) 2786245; Fax : (022) 2786416, 2788151
Form Bi.01

SURAT PERMINTAAN LAYANAN JASA PENGUJIAN

LABORATORIUM BAKTERIOLOGI
Nomor : Bi. …..…./Koord. Adm./…..…..../……….

Nama Peminta Pengujian : …………………………………………………………………………………………………..

Institusi/Umum/Universitas : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Peminta Pengujian : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Tlp./HP : ………………………………………. Fax. : ………………………………
Jenis Sampel : …………………………………………………………………………………………………..
Jumlah Sampel : …………………………………………………………………………………………………..
Asal Sampel : Desa/Kel. : ……………………………….. Kec. : ……………………………..
Kab./Kota : ……………………………...... Prop. : ……………………………..
Tujuan Pengujian : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

(PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2016)

No. Jenis Layanan Jasa Metode Alat yang digunakan Satuan Tarif

1. E.coli MPN Tabung Durham per sampel 300.000

Cawan petri
2. Salmonella MPN per sampel 300.000
Colony Caunter
3. Total mikroba aerob Media differensial Mikroskop per sampel 150.000
4. Total bakteri aerob Media differensial Mikroskop per sampel 250.000
5. Jumlah bakteri penambat N Media differensial Mikroskop per sampel 125.000
6. Jumlah bakteri pelarut Fosfat Media differensial Mikroskop per sampel 125.000
7. Jumlah Pseudomonas sp. Media differensial Mikroskop per sampel 125.000
8. Kesehatan benih kentang
- Ralstonia solanacearum Media differensial Mikroskop per umbi 10,000
9. Total Actinomycetes Media differensial Mikroskop per sampel 125.000
10. Jumlah Streptomyces sp. Media differensial Mikroskop per sampel 125.000
Jumlah Jasa Pengujian 1.635.000
Lembang, …………………….…………………..

Peminta Pengujian,
Jumlah jasa : Rp.
Tanggal terima sampel :
Tanggal pengambilan sertifikat :
(……………….………………………………… )
Petugas Adm. Pengujian,
Keterangan :
- Pembayaran lunas dimuka
(……………….…………………………….. ) - Waktu Penyelesaian Pengujian 30 hari kerja
Lampiran

Jalan Tangkuban Parahu No. 517 Lembang – Bandung Barat 40391
Nama Peminta Pengujian
Instansi/Proyek/Universitas
Alamat Peminta Pengujian
Jenis Sampel
Jumlah Sampel
Asal Sampel
Tujuan Pengujian
KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
BALAI PENELITIAN TANAMAN SAYURAN
LABORATORIUM PENGUJI TERPADU
Telepon : (022) 2786245; Fax : (022) 2786416, 2788151
Form T.01.b.
SURAT PERMINTAAN LAYANAN JASA PENGUJIAN
PUPUK ORGANIK/KOMPOS/CAIR – LABORATORIUM TANAH
Nomor : T. …..…./Koord. Adm./……..../……….
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tlp./HP : …………………………………………………. Fax. : ………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
: Desa/Kel. : ……………………………………... Kec. : ……………………………….......................
Kab./Kota : ……………………………………... Prop. : ……………………………….......................
: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

(PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2016)
Metode
No. Jenis Layanan Jasa Alat yang digunakan Satuan Tarif
(Satuan Hasil)
1. Persiapan sampel dan kadar air Gravimetri (%) Oven per sampel 37.000
2. pH H2O dan KCl 1M Peach dalam Black pH meter per sampel 20.000
3. C - organik Kurmies (%) Spektrophotometer/Tanur per sampel 24.000
4. Ekstrak perkhlorat HNO3 + HClO4 Digestion per sampel 30.000
4.1. K HNO3 + HClO4 (%) Flamephotometer per sampel 20.000
4.2. Ca HNO3 + HClO4 (%) AAS per sampel 20.000
4.3. S HNO3 + HClO4 (%) Spektrophotometer per sampel 20.000
4.4. Fe HNO3 + HClO4 (ppm) AAS per sampel 20.000
4.5. Al HNO3 + HClO4 (ppm) AAS per sampel 20.000
4.6. Mn HNO3 + HClO4 (ppm) AAS per sampel 20.000
4.7. Zn HNO3 + HClO4 (ppm) AAS per sampel 20.000
5. Ekstrak perhidrol H2SO4 + H2O2 Digestion per sampel 30.000
5.1. P H2SO4 + H2O2 (%) Spektrophotometer per sampel 20.000
5.2. Mg H2SO4 + H2O2 (%) AAS per sampel 20.000
5.3. Na H2SO4 + H2O2 (%) AAS per sampel 20.000
5.4. N H2SO4 + H2O2 (%) Destilator per sampel 40.000
6. N - NH4 & N - NO3 Air (%) Destilator per sampel 80.000
7. Ekstrak pengabuan Tanur per sampel 28.000
7.1. B HCl 1 N (ppm) Spektrophotometer per sampel 44.000
7.2. Cu HCl 1 N (ppm) AAS per sampel 20.000
7.3. Cl per sampel 44.000
8. Kadar abu/silikat kasar Gravimetri (%) Tanur per sampel 39.000
9. Ekstrak total per sampel 72.000
9.1. Pb, Cd, Co, Cr, Ni, Mo, Ag, Sn, Se, As HNO3 + HClO4 (ppm) AAS per sampel per unsur 35.000
Jumlah Jasa Pengujian 743.000

Lembang, ………………………………………...
Peminta Pengujian,
Jumlah jasa : Rp.
Tanggal terima sampel :
( ………………………………………………….)
Tanggal pengambilan sertifikat :
Keterangan :
- Pembayaran lunas dimuka.
Petugas Adm. Pengujian, - Setiap pengujian dikenakan biaya persiapan sampel.
- Pengujian no. (4.1. - 4.7; 5.1. - 5.4; 7.1 – 7.3; dan 9.1)
dikenakan biaya ekstrak.
- Waktu Penyelesaian Pengujian 30 hari kerja
(……………….………………………………... )
Lampiran KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
BALAI PENELITIAN TANAMAN SAYURAN
LABORATORIUM PENGUJI TERPADU
Jalan Tangkuban Parahu No. 517 Lembang – Bandung Barat 40391 Telepon : (022) 2786245; Fax : (022) 2786416, 2788151

Form M.01
SURAT PERMINTAAN LAYANAN JASA PENGUJIAN
LABORATORIUM MIKOLOGI
Nomor : M. …..…./Koord. Adm./…..…..../……….

Nama Peminta Pengujian : …………………………………………………………………………………………………..

Institusi/Umum/Universitas : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Peminta Pengujian : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Tlp./HP : ………………………………………. Fax. : ………………………………
Jenis Sampel : …………………………………………………………………………………………………..
Jumlah Sampel : …………………………………………………………………………………………………..
Asal Sampel : Desa/Kel. : ……………………………….. Kec. : ……………………………..
Kab./Kota : ……………………………...... Prop. : ……………………………..
Tujuan Pengujian : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

(PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2016)

No Alat yang
Jenis Layanan Jasa Metode Satuan Tarif
. digunakan
1. Kesehatan benih kentang
- Fusarium sp. Media selektif + mikroskop Mikroskop per umbi 9,000
2. Kapang Media selektif + mikroskop Mikroskop per sampel 270.000
per sampel/
3. Khamir Media selektif + mikroskop Mikroskop 250.000
per spesies
4. Jumlah Trichoderma sp. Media selektif + mikroskop Mikroskop per sampel 125.000
5. Total fungi Media selektif + mikroskop Mikroskop per sampel 125.000
Jumlah Jasa Pengujian 779,000

Lembang, …………………….…………………..

Peminta Pengujian,
Jumlah jasa : Rp.
Tanggal terima sampel :
Tanggal pengambilan sertifikat :
(……………….………………………………… )
Petugas Adm. Pengujian,
Keterangan :
- Pembayaran lunas dimuka
- Waktu Penyelesaian Pengujian 30 hari kerja
(……………….………………………………….. )