Nama Puskesmas : Puskesmas Langsa Timur

Jenis Puskesmas : Perawatan

Kabupaten / Kota : Langsa
Provinsi : Aceh
Laporan Bulanan / Tahun : Desember 2023
Jumlah Apoteker : ASN :2 Non ASN: 0
Jumlah TTK : ASN :4 Non ASN: 2

Jumlah Resep
NO Tanggal Konseling Informasi Obat
Rawat Jalan Rawat Inap
1 2 3 4 5 6
1 27 66 2 √
2 28 38 2 √
3 29 54 3 1 √
4 30 48 3 √
5 1 59 3 √
6 4 62 √
7 5 29 1 √
8 6 49 2 1 √
9 7 65 4 √
10 8 48 3 √
11 11 54 2 1 √
12 12 53 4 √
13 13 42 2 √
14 14 40 3 1 √
15 15 46 3 √
16 18 49 2 √
17 19 55 1 1 √
40 5

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur Koordinator Farmasi

Zuliani, SKM,M.Kes apt. Rahmadiah Fitri, S.Farm

Pembina/NIP: 19771025 200701 2 005 Nip. 199512222022032014
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : LANGSA TIMUR Bulan: Desember

Kabupaten : Kota Langsa Tahun: 2023
Provinsi :ACEH

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari)
Ya/Tidak
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
a. Dexamethason 3x1/3
b. GG 3x1/3
11/27/2023 1 Alfan 3.5 4
c. Klorpheniramin maleat 3x1/3
d. Vitamin C 3x1/3
a. Paracetamol 3x1
b. N-Asetylsistein 3x1
11/28/2023 2 Jamaludin 42 4
c. Klorpheniramin maleat 3x1
d. Salbutamol 3x1
a. Paracetamol 3x1
11/29/2023 3 Salbiah 35 3 b. Klorpheniramin maleat 3x1
c. GG 3x1
a. Asam mefenamat 3x1
11/30/2023 4 Rudi Hartono 43 3 b. GG 3x1
c. Dexamethason 3x1
a. Paracetamol tab 3x1
b. Klorpheniramin maleat 3x1
12/1/2023 5 Uli Fitriyani 19 4
c. GG 3x1
d. Dexamethason 3x1
a. Dexamethason 3x1
b. Klorpheniramin maleat 3x1
12/4/2023 6 M.Yusuf ahmad 70 4
c. GG 3x1
d. Vitamin C 3x1
a. Paracetamol 3x1
12/5/2023 7 Nila wati 35 3 b. Klorpheniramin maleat 3x1
c. N-Asetylsistein 3x1
a. Paracetamol tab 3x1
b. GG 3x1
12/6/2023 8 Fitriani 32 4
c. Klorpheniramin maleat 3x1
d. Dexamethason 3x1
a. GG 3x1
12/7/2023 9 Benseh idham 72 3 b. Asam mefenamat 3x1
c. Dexamethason 3x1
a. Klorpheniramin maleat 3x1/3
b. Paracetamol syr 3x1
12/8/2023 10 Maulida Nuryani 4 4
c. Dexamethason 3x1/3
d. gg 3x1/3
a. Ibu profen 400 mg 3x1
b. N-Asetylsistein 3x1
12/12/2023 11 Sulimah 70 4
c. Klorpheniramin maleat 3x1
d. Dexamethason 3x1
a. Paracetamol 3x1
12/13/2023 12 M. Syehan Ali 6 4 b. GG 3x1/3
c. Klorpheniramin maleat 3x1/3
a. GG 3x1
b. Klorpheniramin maleat 3x1
12/14/2023 13 Cut Intan 1 4
c. Dexamethason 3x1
d. Vitamin C 31
a. Amoxicillin 3x1
12/18/2023 14 Sarifudin 16 3 1 b. N-Asetylsistein 3x1
c. Dexamethason 3x1
a. Salbutamol 3x1
12/19/2023 15 Bambang 34 3 b. N-Asetylsistein 3x1
c. Dexamethason 3x1
Total Item Obat 54 1
Rerata Item Obat/
3.600
Lembar Resep
N= 15 Persentase AB 7%

Mengetahui
Koordinator Farmasi Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

apt. Rahmadiah Fitri, S.Farm Zuliani, SKM,M.Kes

Nip. 199512222022032014 Pembina/NIP: 19771025 200701 2 005
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : LANGSA TIMUR Bulan : Desember
Kabupaten : Kota Langsa Tahun : 2023
Provinsi :ACEH

Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
a. Oralit 2x1
11/28/2023 1 M.Rayyan 6 bulan 2
b, Zink Syr 1x1
a. Attapulgit 3x1
b. Omeprazol 2x1
11/29/2023 2 Karlina Wati 44 4
c. antasida 3x1
d. Oralit 2x1
a. Attapulgit 3x1
b. Omeprazol 2x1
12/1/2023 3 Rahmawati 42 4
c. antasida 3x1
d. BicNat 3x1
a. Antasida 3x1
12/4/2023 4 M.yusuf 60 3 b. Attapulgit 3x1
c. Miconazole Salep 2x1
a. Ibu Profen 2x1
12/6/2023 5 Jemani 29 3 b. Attapulgit 3x1
c. Omeprazol 3x1
a. Attapulgit 3x1
b. Omeprazol 2x1
12/7/2023 6 Amri Hasan 60 4
c. Paracetamol 2x1
d, Antasida 3x1
a. Attapulgit 3x1
12/8/2023 7 Safari 67 3 b. N-Acetylsistein 3X1
c. Bicnat 3x1
a. Attapulgit 3x1
12/11/2023 8 Nurmala Sari 26 3 b. Zink 20 mg 1x1
c. Omeprazol 2x1
a. Oralit 3x1
12/12/2023 9 Abdullah 50 2
b. Attapulgit 3x1
Total Item Obat 26 0
Rerata Item Obat/
2.8889
Lembar Resep
N= 9 Persentase AB 0%

Koordinator Farmasi Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

apt. Rahmadiah Fitri, S.Farm Zuliani, SKM,M.Kes

Nip. 1995122220222032014 Pembina/NIP: 19771025 200701 2 005
 DATA KUNJUNGAN RESEP UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR

BULAN : Desember

USIA (Tahun)
TGL
0-5 5 - 12 >>12 (Dewasa)
27 4 11 53
28 2 5 32
29 10 4 43
30 6 12 33
1 4 5 53
4 6 4 52
5 2 3 25
6 5 7 39
7 8 13 48
8 11 4 36
11 9 4 43
12 9 9 39
13 4 7 33
14 5 3 35
15 6 4 39
18 7 9 35
19

Langsa, Desember 2023

Kepala UPTD PKM Langsa Timur Penanggung Jawab Apotik

Zuliani, SKM,M.Kes Murni

Pembina/NIP: 19771025 200701 2 005 NIP. 197012311993032001
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN DESEMBER TAHUN 2023
Nama Puskesmas : Langsa Timur
Kabupaten/Kota : Kota Langsa
Provinsi : Aceh
Rerata Item Obat/lembar Resep
% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada
Atas dan Batuk- pilek ISPA dan Batuk-pilek
Diare Non-Spesifik Diare Non- Spesifik (Zb) Rata-rata (Z 1)
(common cold) (common cold) (Za)
(Y1)
(X1)

(1) (2) (3) (4) (5)

7% 0% 3.6000 2.8889 3.244

Koordinator Farmasi Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

apt. Rahmadiah Fitri, S.Farm Zuliani, SKM,M.Kes

Nip. 19912222022032014 NIP. 19771025 200701 2 005

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang di kirim kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir)
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-spesifik (Form-1)
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus perhitungan :
Kolom (3) + kolom (4)
Z1 = Rerata item resep obat =
Z1 = Rerata item resep obat =
2