University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA)

Versi Bahasa Dayak

Kode klien:
Tanggal:
Waktu wawancara :

Sangat
Tidak Ragu- Sangat
No. Pernyataan tdk Setuju
setuju ragu setuju
setuju
1 Sejauh je aku ketahui, aku jatun tege
masalah penyalahgunaan zat je mahapan 1 2 3 4 5
perubahan
2 Aku mikir aku mungkin siap
1 2 3 4 5
memparasih arep aku
3 Aku tu sedang menggawi sesuatu terkait
tentang penyalahgunaan zat je tahi 1 2 3 4 5
mengganggu aku
4 Mungkin akan bermakna tutu
memparasih masalah penyalahgunaan 1 2 3 4 5
zat aku
5 Aku jatun tege masalah penyalahgunaan
zat. Seharusnya aku tuh jatun melai eka 1 2 3 4 5
rehab hetuh
6 Aku tuh pusang aku akan haluli
mahapan zat limbah aku baubah. Jadi
1 2 3 4 5
aku tuh melai eka rehab tuh laku
pertolongan
7 Akhirnya aku tuh mahapan sesuatu je
terkait dengan masalah penggunaan zat 1 2 3 4 5
aku
8 Jadi tahi aku bepikir bahwa aku tuh
mungkin handak baubah akan arep 1 2 3 4 5
kabuat
9 Aku jadi bahasil mengatasi masalah
penggunaan zat aku tapi aku tuh dia
1 2 3 4 5
yakin aku tau batahan melai upaya
kabuat
10 Tege saatnya masalah penggunaan zat
aku bahali tutu tetapi saat jituh aku 1 2 3 4 5
sedang coba mengatasi masalah jituh
11 Melai eka rehab hetuh cukup are
menganan waktukuh ih gawi
1 2 3 4 5
penyalahgunaan aku jatun hubungan
dengan arepkuh
12 Aku beharap melai eka rehab tuh tau
membuat aku lebih paham tentang 1 2 3 4 5
arepkuh
13 Aku kira aku tuh tege kasala tetapi jatun 1 2 3 4 5
angat sesuatu je bujur-bujur je harus
 ubahkuh
14 Aku bujur-bujur cangkal begawi akan
1 2 3 4 5
berubah tuh
15 Aku tege masalah penggunaan zat dan
1 2 3 4 5
aku bepikir aku tuh harus mengatasinya
16 Aku dia handak narai je telah gawi aku
ubah dan kahandakkuh aku tuh melai
1 2 3 4 5
hetuh akan mencegah kekambuhan bara
masalah penyalahgunaan zat tuh
17 Walaupun aku dia selalu bahasil
merubah arep, setidaknya aku tuh jadi
1 2 3 4 5
berusaha mengatasi masalah
penyalahgunaan zat melai aku tuh
18 Aku mikir ije kali bahasil
menyelesaikan penyalahgunaan zat aku
tuh kahandak aku, maka aku handak
1 2 3 4 5
sepalepah bebas tapi terkadang aku
harus bajuang akan mengatasi masalah
penyalahguaan zat jituh
19 Aku meharap aku are ide (cara) akan
menyelesaikan masalah penyalahgunaan 1 2 3 4 5
zat aku tuh
20 Aku tuh harun mulai menggawi masalah
penyalahgunaan zat aku tuh handak 1 2 3 4 5
mandinu bantuan
21 Mungkin melai eka rehab tuh akan ulih
1 2 3 4 5
menduhup aku
22 Aku mungkin memerlukan sesuatu akan
menunjul aku mampatahan perubahan je 1 2 3 4 5
saat jituh aku mangkakeme
23 Aku mungkin bamasalah dengan
penyalahgunaan zat tetapi aku bapikir
1 2 3 4 5
bahwa aku tuh jatun masalah dengna hal
jite
24 Aku beharap uluh melai eka rehab tuh
1 2 3 4 5
tege nasehat-nasehat je baguna akankuh
25 Eweh aku bapander tentang perubahan
namun saat jituh aku benar-benar sedang 1 2 3 4 5
mananjung tentang perubahan arep tuh
26 Uras pander tentang psikologi tuh
memparise ih. Buhen uluh dia tau
1 2 3 4 5
melupakan masalah penyalahgunaan zat
ayun ewen tuh
27 Aku melai hetuh akan mencegah
arepkuh bara kekambuhan masalah 1 2 3 4 5
penyalahgunaan zat kuh
28 Memang menampa frustasi, namun aku
bapikir aku bakal haluli menyalahkan 1 2 3 4 5
zat je aku pikir telah selesai hong hunjun
29 Aku tege kekhawatiran melai uluh tukep
aku buhen kilau kau aku harus 1 2 3 4 5
mempelepah waktu mamikir ewen
30 Saat jituh aku sedang aktif beusaha
mengatasi masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5
aku
31 Aku tege kalabih melai aku kesalahan
aku dengan dari pada mencoba 1 2 3 4 5
mengubah tuh
32 Setelah uras je aku keme akan merubah
bara masalah penyalahgunaan zat tuh
1 2 3 4 5
aku, rancak tutu masalah jituh haluli dan
mengambe arepkuh kabuat
 WHOQOL-BREF

Sangat Biasa-biasa Sangat

Buruk Baik
buruk saja baik
1 Kenampi kuam kualitas belum
1 2 3 4 5
ikau?

Biasa-
Sangat tdk Tidak Sangat
biasa Memuaskan
memuaskan memuaskan memuaskan
saja
2 Sampai kueh puas
ikau terhadap ke 1 2 3 4 5
barigas ikau?

Dlm Sanga Dlm

Tdk sama
Sedikit jumlah t jumlah
sekali
sedang sering berlebihan
3 Sampai kueh kakejau pehe
bitim mencegah ikau hong
1 2 3 4 5
beraktifitas sesuai
kahandakmu?
4 Sampai kueh ikau memerlukan
terapi medis akan baguna melai
kehidupan tiap andau?
5 Sapire kejau ikau menikmati
belummu?
6 Sapire kejau ikau merasa
belummu berarti?
7 Sapire kejau ikau mampu
berkonsentrasi ?
8 Secara umum sapire aman ikau
rasa hong kehidupanmu tiap
andau?
9 Sampai kueh kesehatan hong
lingkungan eka melai (berkaitan
dengan sarana dan prasarana)

Tdk sama Sepenuhnya

Sedikit Sedang Seringkali
sekali dialami
1 Apakah ikau tege vitalitas
0 je cukup akan ikau 1 2 3 4 5
beraktifitas tiap andau?
1 Apakah ikau dapat
1 menerima penampilan
melai bitim ayum?
1 Apakah ikau tege duit je
2 cukup akan belumu tiap
andau?
1 Sapire kejau ketersediaan
3 informasi akan kehidupan
bara andau ke andau?
1 Sapire rancak ikau
4 memiliki kesempatan akan
bersenang-senang/rekreasi?

Biasa-
Sangat Sanagat
Buruk biasa Baik
Buruk baik
saja
1 Sapire bahalap kemampuan
1 2 3 4 5
5 ikau dalam bergaul?

Tdk Biasa- Sangat

Sangat tdk Memuas
memuas biasa memuas
memuaskan kan
kan saja kan
1 Sapire puas ikau dengan
1 2 3 4 5
6 tiruhmu?
1 Sapire puas ikau dengan
7 kemampuan ikau untuk
menampayah aktifitas
belummu tiap andau?
1 Sapire puas ikau dengan
8 kemampuan ikau akan
begawi?
1 Sapire puas ikau dengan
9 arepmu kabuat?
2 Sapire puas ikau dengan
0 hubungan personal/sosial
ayum?
2 Sapire puas ikau dengan
1 kehidupan hasawe ikau?
2 Sapire puas ikau dengan
2 dukungan bara kawalanmu?
2 Sapire puas ikau dengan
3 eka melai saat jituh?
2 Sapire puas ikau dengan
4 akses pelayanan kesehatan
umba ikau?
2 Sapire puas ikau dengan
5 transfortasi je hapan
mananjung?

Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu

 Pernah sering sering
2 Sapire karancak ikau tege perasaan
6 dia bahalap “feeling
1 2 3 4 5
blue”(kabuat), putus asa, cemas,
umba depresi?