FORMULIR UJI KELAIKAN FISIK

UNTUK HYGIENE SANITASI MAKANAN JASABOGA

Nama Pemerikasa : Mahasiswa PKL di RSUD Klungkung Tanggal : 15 Mei 2015

URAIAN
No LOKASI,BANGUNAN,FASILITAS Bobot X
1 Halaman bersih,rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500 meter dari sarang 1 1
lalat/tempat pembuangan sampah,serta tidak tercium bau busuk atau tidak
sedap yang berasal dari sumber pencemaran.
2 Kontruksi bangunan kuat,aman ,terpelihara,bersih, dan bebas dari barang 1 1
– barang yang tidak berguna atau barang sisa
3 Lantai rapat air, kering, terpelihara dan mudah dibersihkan 1 1
4 Dinding, langit – langit dan perlengkapannya dibuat dengan baik, 1 1
terpelihara dan bebas dari debu
5 Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2 1 1
(dua) meter
6 Pintu dan jendela dibuat baik dan kuat. Pintu dibuat menutup sendiri, 1 1
membuka kedua arah dan dipasang alat penangkap lalat dan bau-bauan.
Pintu dapur yang berhubungan keluar membuka kea rah luar
PENCAHAYAAN
7 Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan. 1 1
Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja
PENGHAWAAN
8 Ruangan kerja maupun peralatan dilengkapi pentilasi yang baik sehingga 1 1
diperoleh kenyamanan dan sirkulasi udara
AIR BERSIH
9 Sumber air bersih yang aman, jumlahnya cukup dan air bertekanan 8 8
AIR KOTOR
10 Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan air hujan lancar, 1 1
bak dan kering sekitar
FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET
11 Jumlah cukup, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan 3 3
PEMBUANGAN SAMPAH
12 Tersedia bak / tong sampah yang cukup untuk menampung sampah, 2 2
dibuat anti lalat, tikus dan dilapisi kantong plastic yang selalu diangkat
setiap kali penuh
RUANGAN PENGOLAHAN MAKANAN
13 Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan yang 1 1
terpisah dari tempat tidur atau tempat mencuci pakaian
14 Keadaan ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. Barang tersebut 1 1
disimpan rapi di gudang
KARYAWAN
15 Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi, penyakit kulit, 5 5
bisul, luka terbuka, dan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
16 Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik, dan 5 4
 perilaku yang hygienis
17 Pakaian kerja, dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas dari 1 1
perhiasan
MAKANAN
18 Sumbernya, keutuhan dan tidak rusak
19 Bahan yang terolah dalam wadah / kemasan asli, terdaftar, berlabel dan 5 5
tidak kadaluarsa
PERLINDUNGAN MAKANAN
20 Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, cara dan waktu 5 5
yang memadai selama penyimpanan, peracikan, persiapan, penyajian dan
pengangkutan makanan serta melunakkan makanan beku sebelum
dimasak (thawing)
21 Penanganan makanan yang potensial berbahaya karena tidak ditutup atau 4 4
disajikan ulang
PERALATAN MAKAN DAN MASAK
22 Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara 2 2
pembersihan, penyimpanan, penggunaan, dan pemeliharaannya
23 Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 2 2
24 Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan, 3 1
perendaman, pencucian dan pembilasan
25 Bahan racun / pestisida disimpan tersendiri ditempat yang aman 5 4
terlindung, menggunakan label / tanda yang jelas untuk digunakan
26 Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peiharaan dan hewan 4 2
pengganggu lainnya
JUMLAH 65 57
KHUSUS GOLONGAN A.1.
27 Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1 1
28 Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 2 2
JUMLAH 68 60
KHUSUS GOLONGAN A.2.
29 Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1 1
30 Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 1 1
31 Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan 4 3
pakaian (loker)
JUMLAH 74 65
KHUSUS GOLONGAN A.3.
32 Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan grease trap 2 1
33 Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyiapan makanan 2 2
matang
34 Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5°C dilengkapi dengan 2 1
thermometer pengontrol
35 Tersedia kendaraan pengangkut makanan yang khusus 3 3
JUMLAH 83 72
KHUSUS GOLONGAN B
36 Sudut lantai dan dinding konus 1 1
37 Tersedia ruang belajar 1 1
38 Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1 1
39 Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 2 0
40 Lemari pendingin dapat mencapai suhu - 10°C 4 2
JUMLAH 92 76
KHUSUS GOLONGAN C
41 Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0
42 Air kran bertekanan 15 psi (1.2 kg/cm²) 2 1
43 Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dengan suhu 4 2
yang sesuai kebutuhan
44 Rak pembawa makanan dan alat diet dilengkapi dengan roda penggerah 1 1
JUMLAH 100 83