SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Dosen Pembimbing Pertama

Nama :
NIP :
Jabatan : Dosen Pembimbing Kedua

Skripsi/Tesis/Disertasi a.n. Mahasiswa :

Nama :
NIM :
Ujian Skripsi/ :
Tesis/Dosertasi

Menyatakan bertanggung jawab atas penerbitan artikel ilmiah,

Judul :

Nama Jurnal :

Surat pernyataan ini dibuat untuk pengambilan ijazah. Demikian surat ini dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pontianak, tgl bln thn

Dosen Pembimbing Pertama Dosen Pembimbing Kedua

Nama Dosen Pembimbing I Nama Dosen Pembimbing II

NIP. NIP.

Mengetahui,

Wakil Dekan Bidang Akademik Ketua Jurusan

Dr. Dra. Eva Dolorosa, MM, M.Sc Nama Ketua Jurusan

NIP. 196707151994032005. NIP.