2 3

4 2 2 9 0 3 2 8 0 2 2 1 0 0 0
C V B E R K A H M A J U B E R S A M A T A N D U N

165.000 0
0 0
25.000 0
0 0
50.000 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
240.000 0
0 0

0 0

20.000 0
0 0
0 500.000
0 0
0 0
0 0
0 0
500.000 500.000

0
0
500.000
500.000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO. PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a.
(Tempat) (tgl) (bln) (thn)

b. X WAJIB PAJAK KUASA

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

K h a i r u n n a s
(d. Tanda tangan dan cap perusahaan)