FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama TEYSI SANI , SKM 1 Nama DANI SURYANA, A.Md.Kep

2 NIP 19880924 201201 2 001 2 NIP 19911012 201503 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Muda TingkaT I .III/B 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Muda , III/A
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu (AK:0,001/Pasien) 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 Bulan -
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga (AK:0,002/Pasien) 0.002 0.3 150 Laporan 100 12 Bulan -
3 Melakukan Komunikasi terapeutik dalam Pemberian Asuhan keperawatan (AK:0,0021/Pasien) 0.002 1.05 500 Pasien 100 12 Bulan -
4 Memberikan Oksigen Sederhana (AK:0,0019/tindakan) 0.0019 0.285 150 Tindakan 100 12 Bulan -
5 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi gawat darurat (AK:0,0106/tindakan) 0.011 2.12 200 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (AK:0,002/tindakan) 0.002 1 500 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (AK:0,003/tindakan) 0.003 1.5 500 Tindakan 100 12 Bulan -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (AK:0,01/tindakan) 0.010 2.5 250 Tindakan 100 12 Bulan -
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (AK:0,013/tindakan) 0.013 2.6 200 Tindakan 100 12 Bulan -
10 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi (AK:0,0021/Tindakan) 0.0021 0.315 150 Tindakan 100 12 Bulan -
11 Melakukan Perawatan Luka (AK:0,0063/Tindakan) 0.003 0.6 200 Tindakan 100 12 Bulan -
12 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan (AK:0,0020/Laporan) 0.002 1 500 Laporan 100 12 Bulan -
Unsur Penunjang
14 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (AK:0,35/Tahun) 0.35 0.35 1 SK 100 12 Bulan -
Jumlah Angka Kredit 14.12

Tutuyan, 01 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TEYSI SANI , SKM DANI SURYANA, A.Md.Kep

NIP: 19880924 201201 2 001 NIP: 19911012 201503 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu (AK:0,001/Pasien) 0.5 500 Pasien 100 12 Bulan - 0.480 480 Pasien 100 6 Bulan - 246.00 82.00

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga (AK:0,002/Pasien) 0.3 150 Laporan 100 12 Bulan - 0.280 140 Laporan 100 6 Bulan - 243.33 81.11

3 Melakukan Komunikasi terapeutik dalam Pemberian Asuhan keperawatan (AK:0,0021/Pasien) 1.05 500 Pasien 100 12 Bulan - 1.008 480 Pasien 100 6 Bulan - 246.00 82.00

4 Memberikan Oksigen Sederhana (AK:0,0019/tindakan) 0.285 150 Tindakan 100 12 Bulan - 0.276 145 Tindakan 100 6 Bulan - 246.67 82.22

5 Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi gawat darurat (AK:0,0106/tindakan) 2.12 200 Tindakan 100 12 Bulan - 1.908 180 Tindakan 100 6 Bulan - 240.00 80.00

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (AK:0,002/tindakan) 1 500 Tindakan 100 12 Bulan - 0.960 480 Tindakan 100 6 Bulan - 246.00 82.00

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (AK:0,003/tindakan) 1.5 500 Tindakan 100 12 Bulan - 1.440 480 Tindakan 100 6 Bulan - 246.00 82.00

8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (AK:0,01/tindakan) 2.5 250 Tindakan 100 12 Bulan - 2.400 240 Tindakan 100 6 Bulan - 246.00 82.00

9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (AK:0,013/tindakan) 2.6 200 Tindakan 100 12 Bulan - 2.470 190 Tindakan 100 6 Bulan - 245.00 81.67

10 Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi (AK:0,0021/Tindakan) 0.315 150 Tindakan 100 12 Bulan - 0.294 140 Tindakan 100 6 Bulan - 243.33 81.11

11 Melakukan Perawatan Luka (AK:0,0063/Tindakan) 0.6 200 Tindakan 100 12 Bulan - 0.570 190 Tindakan 100 6 Bulan - 245.00 81.67

12 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan (AK:0,0020/Laporan) 1 500 Laporan 100 12 Bulan - 0.960 480 Laporan 100 6 Bulan - 246.00 82.00

Unsur Penunjang

14 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (AK:0,35/Tahun) 0.35 1 SK 100 12 Bulan - 0.350 1 SK 100 6 Bulan - 250.00 83.33

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas : 14.12 13.3955

2 (kreatifitas)
81.78
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tutuyan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

TEYSI SANI , SKM

NIP: 19880924 201201 2 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a. Nama DANI SURYANA, A.Md.Kep

b. NIP 19911012 201503 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda , III/A

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS TUTUYAN

TEYSI SANI , SKM
2.
NIP: 19880924 201201 2 001 PEJABAT PENILAI

a. Nama TEYSI SANI , SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19880924 201201 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TingkaT I .III/B

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

DANI SURYANA, A.Md.Kep
NIP: 19911012 201503 1 001 e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS TUTUYAN

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama EKO. R. MARSIDI,SKM.ME

b. NIP 19681231 199011 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA / IV C

EKO. R. MARSIDI,SKM.ME
NIP: 19681231 199011 1 006 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN

 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF)

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama DANI SURYANA, A.Md.Kep Nama TEYSI SANI, SKM
NIP 19911210 201503 1 001 NIP 19880924 201001 2 001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/A Pangkat/Gol Ruang Penata muda Tingkat I, III/B
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET SASARAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max/Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah pasien yang diperiksa - 50 Kegiatan

persenatsi ketepatan dengan standar diagnosa

1 Menurunkan Angka Kesakitan Anamnesa yang tepat dan Akurat Kualitas - 50 Kegiatan
keperawatan

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian anamnesa 90 100 Kegiatan

Kuantitas Jumlah pasien yang diberikan asuhan keperawatan - 50 Kegiatan

Asuhan Kepaerawatan yang tepat pada Kualitas Persentase pemberian asuhan keperawatan - 50 Kegiatan
2 -
kasus patology atau Fisiologi

Ketepatan waktu dalam pemberian asuhan

Waktu 90 100 Kegiatan
keperawatan

Kuantitas Jumlah pasien yang diberikan asuhan keperawatan - 25 Kegiatan

Asuhan Keperawatan yang tepat pada

3 - Kualitas Persentase pemberian asuhan keperawatan - 25 Kegiatan
kasus kegawat daruratan
Ketepatan waktu dalam pemberian asuhan
Waktu 90 25 Kegiatan
keperawatan
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas Jumlah diklat yang diikuti - 2 Kegiatan
Meningkatkan Keterampilan tenaga
1 Pelatihan yang tepat dan berkualitas
perawat Kualitas Persentase keikutsertaan dalam pelatihan - 2 Kegiatan

waktu Persentase Ketepatan waktu mengikuti pelatihan 90 90 Kegiatan

Tutuyan 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja

DANI SURYANA, A.Md.Kep

19911210 201503 1 001
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN Periode Penilaian :

01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021…....

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama DANI SURYANA, A.Md.Kep Nama TEYSI SANI, SKM
NIP 19911210 201503 1 001 NIP 19880924 201001 2 001

Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/A Pangkat/Gol Ruang Penata muda Tingkat I, III/B

Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan KEPALA PUSKESMAS

Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Menurunkan Angka Kesakitan
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu (AK:0,001/Pasien) 500 0.5

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga (AK:0,002/Pasien) 150 0.3

Melakukan Komunikasi terapeutik dalam Pemberian Asuhan keperawatan (AK:0,0021/Pasien) 500 1.05
Memberikan Oksigen Sederhana (AK:0,0019/tindakan) 150 0.285
Melakukan Tindakan Keperawatan pada Kondisi gawat darurat (AK:0,0106/tindakan) 200 2.12
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (AK:0,002/tindakan) 500 1
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (AK:0,003/tindakan) 500 1.5
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (AK:0,01/tindakan) 250 2.5
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (AK:0,013/tindakan) 200 2.6
Melakukan Tindakan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi (AK:0,0021/Tindakan) 150 0.315
Melakukan Perawatan Luka (AK:0,0063/Tindakan) 200 0.6
Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan (AK:0,0020/Laporan) 500 1

Pengelola Kinerja

DANI SURYANA, A.Md.Kep

19911210 201503 1 001

 DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama DANI SURYANA, A.Md.Kep Nama TEYSI SANI, SKM
NIP 19911210 201503 1 001 NIP 19880924 201001 2 001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda, III/A Pangkat/Gol Ruang Penata muda Tingkat I, III/B
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI CAPAIAN RENCANA KINERJA
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI
Metode
Cascasding(KU)/ Nilai Tertimbang
Bobot (KT)

KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A. KINERJA UTAMA
KUANTITAS Jumlah pasien yang diperiksa 50 50 NORMAL 100% Baik 13

KUALITAS persenatsi ketepatan dengan standar 50

Meningkatnya pelaksanaan 50 NORMAL 100% Baik 13 100.0
1 Anamnesa yang tepat dan Akurat diagnosa keperawatan Baik Baik 100 DIRECT
Manajemen ASN
WAKTU Ketepatan waktu penyelesaian 100 100 NORMAL 100% Baik 13
anamnesa

KUANTITAS Jumlah pasien yang diberikan asuhan 50 50 NORMAL 100% Baik 13

keperawatan

2 Asuhan Kepaerawatan yang tepat KUALITAS Persentase pemberian asuhan 50 50 NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100 DIRECT 100.0
pada kasus patology atau Fisiologi keperawatan

WAKTU Ketepatan waktu dalam pemberian 100 100 NORMAL 100% Baik 13
asuhan keperawatan

KUANTITAS Jumlah pasien yang diberikan asuhan 25 25 NORMAL 100% Baik 13

keperawatan

Asuhan Keperawatan yang tepat KUALITAS Persentase pemberian asuhan 25

3 25 NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100 DIRECT 100.0
pada kasus kegawat daruratan keperawatan

WAKTU Ketepatan waktu dalam pemberian 25 100 NORMAL 110% Sangat Baik 16
asuhan keperawatan

NILAI KERJA UTAMA 100.0

KUANTITAS Jumlah diklat yang diikuti 2 2 NORMAL 100% Baik 13

Meningkatkan Keterampilan KUALITAS Persentase keikutsertaan dalam 2

3 Pelatihan yang tepat dan berkualitas 2 NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100 2 1.6
tenaga perawat pelatihan

WAKTU Persentase Ketepatan waktu mengikuti 90 100 NORMAL 110% Sangat Baik 16
pelatihan
NILAI KERJA TAMBAHAN 1.6
NILAI SKP
101.60
 Kategori Poin
Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kura 1

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA
INDIKATOR
ATASAN
INDIVIDU NILAI ATASAN Iki 1 Iki 2 Iki 3 IKI 4 IKI n Kategori Nilai
Sangat sangat
Err:509 3 #N/A #N/A Sangat Baik
Baik
x x x
baik
120 5 4.67 Sangat Baik
A.
KINERJA 0 #N/A Baik Baik cukup x x Baik 100 4 4.33 Baik
UTAMA
Rencana Indikator
Persentase
Kinerja Individu
#N/A #N/A cukup cukup kurang x x Cukup 80 3 4.00 Baik
Meningkat pengadaan
nya Pegawai ASN
pelaksana dengan sangat
an kualifikasi dan
75.0 75.0 kurang kurang
kurang
x x Kurang 60 2 3.67 Cukup
Manajeme kompetensi
n ASN minimal sangat Sangat
bernilai "Baik" sangat kurang
kurang
x x x
Kurang
25 1 3.33 Kurang

3.67
Cukup

4.00

3.33 Kurang

3.00
Kurang
2.33 Kurang
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama TEYSI SANI, SKM Nama DANI SURYANA, A.Md.Kep
NIP 19880924 201001 2 001 NIP 19911210 201503 1 001
Pangkat / Gol. Ruang Penata muda Tingkat I, III/B Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda, III/A
Jabatan KEPALA PUSKESMAS Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN
Tanggal
Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 101.60 (Baik)
B. Prilaku Kerja Pegawai 90.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
NILAI KINERJA PNS 96.96
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 96.96
Kotabunan, 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

TEYSI SANI, SKM DANI SURYANA, A.Md.Kep

19880924 201001 2 001 19911210 201503 1 001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama DANI SURYANA, A.Md.Kep Nama TEYSI SANI, SKM
NIP 19911210 201503 1 001 NIP 19880924 201001 2 001
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda, III/A Pangkat / Gol. Ruang Penata muda Tingkat I, III/B
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TUTUYAN
Tanggal Integrasi Kerja
Penilaian 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 96.89
Juli - Desember 96.96
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 96.93
PREDIKAT
PREDIKAT (Baik)
101 ada 101ada
Kota Bangun
Tutuyan, 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

DANI SURYANA, A.Md.Kep TEYSI SANI, SKM

19911210 201503 1 001 19880924 201001 2 001