SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia berubah nik yang semula NIK
…………………………….. .. menjadi NIK ………………………………………..

NIK yang digunakan adalah NIK yang sudah mengalami proses penunggalan di
Data Center Kemendagri .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila tidak benar saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum serta peraturan yang berlaku.

Demak, …………..…………….

Yang menyatakan

Materai

Rp 10000

(……...…………………)