Adsadgggg DFF

SALINAN
GUBERNUR BALI
PERATURAN GUBERNUR BALI
NOMOR 59 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR BALI,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas

administrasi penyelenggaraan pemerintahan daerah,
diperlukan pedoman tata naskah di Lingkungan Pemerintah
Provinsi;
b. bahwa Peraturan Gubernur Bali Nomor 6 Tahun 2020
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Bali sudah tidak sesuai dengan
kebutuhan Daerah dan perkembangan hukum saat ini,
sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Gubernur tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Penggunaan Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara, serta
Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5035);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 143,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6801);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5601) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6856);
7. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2023 tentang Provinsi
Bali (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023
Nomor 6871);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5286);
10. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018 tentang Sistem
Pemerintahan Berbasis Elektronik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 182);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 157);
12. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 5 Tahun 2021
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 758);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah (Berita Negara Tahun 2023 Nomor 144);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN TATA

NASKAH DINAS.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan :

1. Provinsi adalah Provinsi Bali.
2. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Provinsi Bali.
3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya
disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi Bali sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan
Provinsi Bali.
4. Gubernur adalah Gubernur Bali.
5. Wakil Gubernur adalah Wakil Gubernur Bali.
6. Pimpinan DPRD adalah ketua dan wakil ketua DPRD
Provinsi Bali.
7. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Bali.
8. Staf Ahli adalah Staf Ahli Gubernur Bali.
9. Asisten Sekretaris Daerah, yang selanjutnya disebut
Asisten adalah Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Bali.
10. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Gubernur Bali
dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Bali dalam
penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi
kewenangan Daerah Provinsi Bali.
11. Dinas adalah Dinas di lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali.
12. Badan adalah Badan di lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali.
13. Unit Pelaksana Teknis Daerah, yang selanjutnya disingkat
UPTD adalah unsur pelaksana tugas teknis operasional
Dinas atau Badan untuk melaksanakan sebagian urusan
Dinas atau Badan.
14. Peraturan Daerah, yang selanjutnya disebut Perda adalah
Peraturan Daerah Provinsi Bali.
15. Peraturan Gubernur adalah Peraturan Gubernur Bali.
16. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis,
susunan dan bentuk, pembuatan, pengamanan, pejabat
penandatanganan, dan pengendalian yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
17. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali.
18. Naskah Dinas yang Diselenggarakan Secara Elektronik
adalah informasi yang direkam dalam media elektronik
sebagai alat komunikasi kedinasan, yang dibuat dan/atau
diterima oleh pejabat/pimpinan yang berwenang di
Lingkungan Pemerintah Daerah.
19. Tanda Tangan Elektronik adalah tanda tangan yang terdiri
atas informasi elektronik yang dilekatkan, terasosiasi,
atau terkait dengan informasi elektronik lainnya yang
digunakan sebagai alat verifikasi dan autentifikasi.
Pasal 2
(1) Peraturan Gubernur ini dimaksudkan sebagai pedoman

dalam penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Provinsi.
(2) Peraturan Gubernur ini bertujuan untuk meningkatkan
tertib, efisiensi dan efektivitas administrasi
penyelenggaraan Pemerintahan Provinsi.
Pasal 3
Ruang Lingkup Peraturan Gubernur ini meliputi:

a. jenis, susunan, dan bentuk Naskah Dinas;
b. pembuatan Naskah Dinas;
c. pengamanan Naskah Dinas;
d. pejabat penandatangan Naskah Dinas;
e. pengendalian Naskah Dinas; dan
f. pembinaan dan pengawasan.
BAB II
JENIS, SUSUNAN, DAN BENTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4
Jenis Naskah Dinas terdiri dari:

a. Naskah Dinas arahan;
b. Naskah Dinas korespondensi; dan
c. Naskah Dinas khusus.
Bagian Kedua
Naskah Dinas Arahan
Pasal 5
Naskah Dinas arahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

huruf a, terdiri dari:
a. Naskah Dinas pengaturan;
b. Naskah Dinas penetapan; dan
c. Naskah Dinas penugasan.
Pasal 6
Naskah Dinas pengaturan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 5 huruf a, terdiri dari:
a. Perda;
b. Pergub; dan
c. Peraturan DPRD.
Pasal 7
Naskah Dinas penetapan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 5 huruf b, terdiri dari:
a. Keputusan Gubernur;
b. Keputusan DPRD;
c. Keputusan Pimpinan DPRD; dan
d. Keputusan Badan Kehormatan DPRD.
Pasal 8
Susunan dan bentuk Naskah Dinas pengaturan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6 dan Naskah Dinas penetapan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 9
(1) Naskah Dinas penugasan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 5 huruf c, terdiri dari:
a. surat perintah;
b. surat tugas; dan
c. surat perjalanan dinas.
(2) Surat perintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a, berisi perintah dari atasan kepada bawahan
untuk melaksanakan pekerjaan tertentu di luar tugas dan
fungsi.
(3) Surat tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,
berisi tugas dari atasan kepada bawahan untuk
melaksanakan perintah pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
(4) Surat perjalanan dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c, merupakan dokumen dalam rangka
pelaksanaan perjalanan dinas pejabat negara, pegawai
negeri, pegawai tidak tetap, dan pihak lain yang
diterbitkan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 10
Susunan dan bentuk Naskah Dinas penugasan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1), tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini.
Bagian Ketiga
Naskah Dinas Korespondensi
Pasal 11
Naskah Dinas korespondensi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 4 huruf b, terdiri dari:
a. korespondensi internal; dan
b. korespondensi eksternal.
Pasal 12
Naskah Dinas korespondensi internal sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 11 huruf a, terdiri dari:
a. nota dinas;
b. memo; dan
c. disposisi.
Pasal 13
(1) Nota Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12

huruf a, merupakan sarana komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan atau dari
bawahan kepada atasan di lingkungan internal Perangkat
Daerah.
(2) Memo sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf b,
berisi informasi kedinasan yang bersifat mengingatkan
suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan, atau
pendapat yang dibuat oleh atasan kepada bawahannya.
(3) Disposisi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf c,
merupakan petunjuk tertulis singkat dari atasan kepada
bawahan mengenai tindak lanjut/tanggapan terhadap
Naskah Dinas masuk.
Pasal 14
Susunan dan bentuk Naskah Dinas korespondensi internal

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Gubernur ini.
Pasal 15
(1) Naskah Dinas korespondensi eksternal sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 11 huruf b, disusun dalam bentuk
surat dinas.
(2) Susunan dan bentuk Naskah Dinas korespondensi
eksternal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf b,
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Bagian Keempat
Naskah Dinas Khusus
Pasal 16
Naskah Dinas khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

huruf c, terdiri dari:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat kuasa;
d. berita acara;
e. surat keterangan;
f. surat pengantar;
g. pengumuman;
h. laporan;
i. telaahan staf;
j. notula;
k. surat undangan;
l. surat pernyataan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. surat izin;
o. lembaran daerah;
p. berita daerah;
q. rekomendasi;
r. radiogram;
s. surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan;
t. sertifikat;
u. piagam; dan
v. surat perjanjian.
Pasal 17
(1) Instruksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16

huruf a, berisi perintah/arahan Gubernur sesuai dengan
(2) Surat edaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf b, berisi pemberitahuan, penjelasan, dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak.
(3) Surat kuasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf c, berisi pemberian kuasa kepada pihak lain dengan
atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan sesuai dengan ketentuan
(4) Berita acara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf d, berisi pernyataan pelaksanaan kegiatan pada
waktu dan tempat tertentu yang ditandatangani oleh para
pihak.
(5) Surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 16 huruf e, berisi penjelasan subjek dan objek untuk
kepentingan kedinasan/tertentu.
(6) Surat pengantar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf f, berisi informasi yang digunakan untuk
menyampaikan barang atau naskah.
(7) Pengumuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf g, berisi pemberitahuan yang bersifat umum dari
pejabat yang berwenang.
(8) Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf h, berisi pemberitahuan tentang pelaksanaan
kegiatan atau kejadian tertentu.
(9) Telaahan staf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf i, berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran
secara sistematis terhadap sesuatu permasalahan yang
perlu penjelasan dari bawahan kepada atasan.
(10) Notula sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf j,
merupakan catatan yang berisi proses sidang atau rapat.
(11) Surat undangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf k, berisi undangan kepada pejabat/pegawai baik di
lingkup internal Pemerintah Daerah, maupun pihak
eksternal yang tertera pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
(12) Surat pernyataan melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 huruf l, berisi pernyataan dari
pejabat yang berwenang bahwa seorang pegawai telah
melaksanakan tugas.
(13) Surat panggilan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf m, berisi pemanggilan dari pejabat yang berwenang
kepada pegawai untuk menghadap.
(14) Surat izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf n, berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat berwenang sesuai dengan
(15) Lembaran daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 16 huruf o, berisi penerbitan resmi Pemerintah
Daerah untuk mengundangkan Perda.
(16) Berita daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf p, berisi penerbitan resmi Pemerintah Daerah untuk
mengundangkan Pergub dan Peraturan DPRD.
(17) Rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf q, merupakan naskah dinas berisi keterangan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal
yang untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
(18) Radiogram sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf r, merupakan pesan tertulis resmi yang dikirim
melalui radio naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi informasi hal tertentu yang dikirim melalui
telekomunikasi elektronik.
(19) Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 huruf s, merupakan naskah
dinas sebagai tanda bukti berisi keterangan seseorang
telah lulus/mengikuti pendidikan dan pelatihan tertentu.
(20) Sertifikat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
huruf t, merupakan naskah dinas berisi keterangan tanda
bukti seseorang telah mengikuti program/kegiatan
tertentu, antara lain: penataran, kursus, orientasi,
bimbingan teknis, workshop, seminar, dan yang sejenis.
(21) Piagam sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf u,
merupakan naskah dinas berisi keterangan penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan oleh perorangan atau instansi/lembaga
dari pejabat berwenang.
Pasal 18
(1) Surat perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16

huruf v, berisi kesepakatan bersama tentang objek yang
mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama.
(2) Susunan dan bentuk surat perjanjian sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), diatur sesuai dengan ketentuan
Pasal 19
Format Naskah Dinas khusus sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 16 huruf a sampai dengan huruf u, tercantum dalam
BAB III
PEMBUATAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 20
Pembuatan Naskah Dinas dapat menggunakan:

a. media rekam kertas; atau
b. media rekam elektronik.
Pasal 21
Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam kertas

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf a, dicetak
menggunakan kertas dan dibubuhi tanda tangan basah.
Pasal 22
Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam elektronik

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf b,
menggunakan:
a. aplikasi umum bidang kearsipan dinamis; atau
b. aplikasi pengolah kata atau data.
Pasal 23
Pembuatan Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 20, berisi unsur:
a. kop;
b. penomoran;
c. penggunaan kertas;
d. penggunaan tinta;
e. jarak spasi, jenis, dan ukuran huruf, serta kata
penyambung;
f. penentuan batas atau ruang tepi;
g. nomor halaman;
h. tembusan;
i. lampiran;
j. paraf, tanda tangan, dan stempel;
k. amplop dan map; dan
l. Naskah Dinas bahasa asing.
Bagian Kedua
Kop
Pasal 24
Kop sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf a,

terdiri atas:
a. kop Naskah Dinas jabatan Gubernur; dan
b. kop Naskah Dinas Perangkat Daerah.
Pasal 25
(1) Kop Naskah Dinas jabatan Gubernur sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 24 huruf a, digunakan untuk
Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur.
(2) Kop Naskah Dinas jabatan Gubernur sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dapat digunakan oleh penjabat,
penjabat sementara, pelaksana tugas, dan pelaksana
harian Gubernur.
(3) Penggunaan Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2), yang digunakan dalam Naskah
Dinas Pengaturan dan Naskah Dinas Penetapan sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Pasal 26
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 24 huruf b, digunakan untuk Naskah Dinas yang
ditandatangani oleh pejabat berwenang selain Gubernur.
Pasal 27
(1) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 24, menggunakan tulisan aksara Bali diatas
tulisan latin.
(2) Kop Naskah Dinas pada Naskah Dinas Pengaturan dan
Naskah Dinas Penetapan tidak menggunakan tulisan
aksara Bali diatas tulisan latin.
Pasal 28
Bentuk, ukuran, dan penggunaan Aksara Bali pada kop

Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Bagian Ketiga
Penomoran
Pasal 29
Penomoran Naskah Dinas menggunakan kategori klasifikasi

keamanan, kode klasifikasi, nomor agenda, singkatan nama
Bidang/Bagian, dan singkatan nama Perangkat Daerah
pemrakarsa Naskah Dinas sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
Pasal 30
(1) Ketentuan penomoran Naskah Dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 29, dikecualikan untuk penomoran
Naskah Dinas Pengaturan dan Naskah Dinas Penetapan.
(2) Penomoran Naskah Dinas yang ditandatangani oleh
Gubernur, Wakil Gubernur, Sekretaris Daerah, Asisten,
dan Kepala Biro, dilakukan oleh Biro yang melaksanakan
urusan pemerintahan bidang umum.
(3) Penomoran Naskah Dinas yang ditandatangani oleh
Kepala Perangkat Daerah, dilakukan oleh Sub bagian yang
melaksanakan urusan pemerintahan bidang kepegawaian
dan umum pada Perangkat Daerah masing-masing dengan
menggunakan nomor, kode klasifikasi, dan nama bidang
Perangkat Daerah sesuai substansi Naskah Dinas Surat.
(4) Penomoran berlaku untuk semua Naskah Dinas.
Bagian Keempat
Penggunaan Kertas
Pasal 31
Penggunaan kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23

huruf c, yang digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas
pengaturan dan Naskah Dinas penetapan sesuai dengan
Pasal 32
Kertas yang digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas

penugasan, Naskah Dinas korespondensi, dan Naskah Dinas
khusus merupakan kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS),
ukuran A4 dengan gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh)
gram/m2 kecuali pada lembaran daerah dan berita daerah.
Pasal 33
Jenis, ukuran, dan gramatur kertas yang digunakan dalam

pembuatan Naskah Dinas khusus disesuaikan kebutuhan
dengan memperhatikan ketahanan kertas.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta
Pasal 34
(1) Warna tinta yang digunakan dalam penyusunan Naskah

Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf d,
sebagai berikut:
a. tinta yang digunakan untuk pengetikan berwarna
hitam;
b. tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan
paraf berwarna biru tua;
c. tinta stempel yang digunakan untuk Naskah Dinas,
berwarna ungu; dan
d. tinta stempel yang digunakan untuk Naskah Dinas
bersifat rahasia, berwarna merah.
(2) Jenis tinta yang digunakan pada Naskah Dinas
merupakan tinta yang tidak larut oleh air/tidak luntur
atau pigment durabrite.
Bagian Keenam
Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata Penyambung
Pasal 35
(1) Jarak spasi pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah

Dinas penetapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
huruf a dan huruf b, sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan.
(2) Jarak spasi pada Naskah Dinas selain Naskah Dinas
pengaturan dan Naskah Dinas penetapan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), harus memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
Pasal 36
(1) Jenis huruf pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah

Dinas penetapan yaitu bookman old style dengan
ukuran 12 (dua belas).
(2) Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas
korespondensi dan Naskah Dinas khusus yaitu Arial
dengan ukuran 12 (dua belas).
Pasal 37
(1) Kata penyambung merupakan kata yang digunakan

sebagai tanda bahwa teks masih berlanjut pada halaman
berikutnya.
(2) Kata penyambung sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditulis pada:
a. akhir setiap halaman;
b. baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman; dan
c. kata yang diambil persis sama dari kata pertama
halaman berikutnya.
(3) Dalam pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam
elektronik tidak mencantumkan kata penyambung.
Bagian Ketujuh
Penentuan Batas atau Ruang Tepi
Pasal 38
(1) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 23 huruf f, pada kertas bertujuan untuk
keserasian dan kerapian dalam penyusunan
Naskah Dinas.
(2) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), untuk Naskah Dinas korespondensi dan
Naskah Dinas khusus diatur dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. ruang tepi atas:
1) apabila menggunakan kop Naskah Dinas, 2 cm (dua
cm) spasi dibawah kop; dan
2) apabila tanpa kop Naskah Dinas, paling sedikit 2 cm
(dua cm) dari tepi atas kertas.
b. ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 cm (dua koma lima
cm) dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri paling sedikit 3 cm (tiga cm) dari tepi kiri
kertas; dan
d. ruang tepi kanan paling sedikit 2 cm (dua cm) dari tepi
kanan kertas.
Bagian Kedelapan
Nomor Halaman
Pasal 39
(1) Nomor halaman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23

huruf g, pada Naskah Dinas menggunakan angka
arab/biasa.
(2) Nomor halaman sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dalam Naskah Dinas korespondensi dan Naskah Dinas
khusus ditempatkan pada bagian tengah atas secara
simetris.
Bagian Kesembilan
Tembusan
Pasal 40
(1) Tembusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23

huruf h, disampaikan kepada pihak yang bersangkutan
dan pihak yang dianggap perlu mengetahui isi surat
tersebut.
(2) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang
naskah dinasnya ditandatangani oleh pejabat yang
mengatasnamakan disampaikan kepada pejabat yang
diatasnamakan.
naskah dinasnya ditandatangani oleh jabatan pimpinan
tinggi atas nama Gubernur, disampaikan kepada
Gubernur dan Sekretaris Daerah.
naskah dinasnya ditandatangani oleh jabatan pimpinan
tinggi atas nama Gubernur berupa surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan, sertifikat, dan piagam tidak
memerlukan tembusan.
(5) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berada
pada posisi bagian kiri bawah pada Naskah Dinas dan
diikuti tanda baca titik dua (:), tidak diberi garis bawah,
serta tidak perlu menambahkan kata sebagai laporan,
arsip, atau istilah sejenis.
Bagian Kesepuluh
Lampiran
Pasal 41
(1) Lampiran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf i,

ditandatangani oleh pejabat yang sama dengan yang
menandatangani Naskah Dinas.
(2) Dalam hal lampiran Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), memiliki lebih dari satu halaman, halaman
berikutnya diberi nomor sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 38 ayat (1).
Bagian Kesebelas
Paraf, Tanda Tangan, dan Stempel
Pasal 42
Paraf, tanda tangan, dan stempel sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 23 huruf j, merupakan bentuk pengabsahan
Naskah Dinas.
Pasal 43
(1) Paraf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 merupakan

tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi, dan pengetikan.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
(3) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat
dibawah pejabat penandatangan, terlebih dahulu diparaf
sebelum ditandatangani.
(4) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang
akan menandatangani Naskah Dinas tersebut tidak
memerlukan paraf.
(5) Fitur paraf dalam media rekam elektronik, berbentuk
catatan riwayat Naskah Dinas dalam basis data sebelum
dilakukan penandatanganan oleh pejabat yang
berwenang.
(6) Pembubuhan paraf pada Naskah Dinas penugasan berupa
surat perjalanan dinas dibubuhkan pada lembar pertama.
Pasal 44
(1) Paraf hierarki sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 43 ayat (2) huruf a, merupakan paraf pejabat sesuai
jenjang jabatan yang dibubuhkan dalam bentuk matriks.
(2) Pembubuhan paraf hierarki pada Naskah Dinas yang
ditandatangani oleh Gubernur, Wakil Gubernur,
Sekretaris Daerah, Asisten, sekretaris DPRD, kepala
Dinas, kepala Badan, inspektur, dan direktur rumah sakit
umum, harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal 3
(tiga) orang pejabat secara berjenjang.
(3) Paraf hierarki pada Naskah Dinas penugasan, Naskah
Dinas korespondensi, dan Naskah Dinas khusus
ditempatkan pada lembar terakhir.
Pasal 45
(1) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 43 ayat (2) huruf b, merupakan paraf pejabat sesuai
substansi tugasnya atau pejabat lain yang terlibat pada
masing-masing unit kerja yang berbentuk matriks.
(2) Naskah Dinas yang materinya saling berkaitan antar unit
kerja, diparaf oleh unit pengolah dan unit lain yang terkait
sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
pada lembar terakhir.
Pasal 46
(1) Pemberian tanda tangan pada Naskah Dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 42, berfungsi sebagai alat
autentikasi dan verifikasi atas identitas penandatangan
serta keautentikan, keterpercayaan, dan keutuhan
informasi.
(2) Tanda tangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
terdiri dari:
a. Tanda tangan basah; atau
b. Tanda Tangan Elektronik.
(3) Pemberian tanda tangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2), dilakukan oleh pejabat yang
berwenang.
Pasal 47
(1) Tanda tangan basah digunakan pada Naskah Dinas

dengan media rekam kertas.
(2) Tanda Tangan Elektronik digunakan pada Naskah Dinas
dengan media rekam elektronik.
Pasal 48
(1) Penulisan nama pejabat yang menandatangani Naskah

Dinas pengaturan dan Naskah Dinas penetapan, tidak
menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat yang menandatangani Naskah
Dinas penugasan, Naskah Dinas korespondensi, dan
Naskah Dinas khusus menggunakan gelar, kecuali
piagam, sertifikat, dan surat tanda tamat pendidikan dan
pelatihan.
(3) Penulisan nama penanda tangan untuk pejabat selain
Gubernur, Wakil Gubernur, dan Sekretaris Daerah
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat/golongan.
(4) Penulisan nama penanda tangan untuk penjabat,
penjabat sementara, pelaksana tugas, dan pelaksana
harian Gubernur tidak menggunakan gelar, nomor induk
pegawai, dan pangkat/golongan.
(5) Penulisan nama penanda tangan untuk penjabat dan
pelaksana harian Sekretaris Daerah tidak menggunakan
gelar, nomor induk pegawai, dan pangkat/golongan.
Pasal 49
Pemberian Tanda Tangan Elektronik pada Naskah Dinas

berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Tanda Tangan Elektronik harus ditandai dalam susunan
dan bentuk kode quick response yang disertai nama pejabat
penandatangan dan nama jabatan;
b. Naskah Dinas dengan Tanda Tangan Elektronik
didistribusikan kepada pihak yang berhak tanpa harus
dicetak;
c. pendistribusian sebagaimana dimaksud dalam huruf b,
dapat melalui aplikasi umum bidang kearsipan dinamis,
media daring atau media luring; dan
d. menggunakan sertifikat elektronik yang dibuat oleh
penyelenggara sertifikasi elektronik Indonesia.
Pasal 50
(1) Stempel digunakan pada Naskah Dinas dengan media

rekam kertas.
(2) Stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
digunakan pada Naskah Dinas dengan media rekam
elektronik.
Pasal 51
Stempel, terdiri dari:

a. stempel jabatan Gubernur;
b. stempel Perangkat Daerah;
c. stempel unit pelaksana teknis daerah dan/atau badan
layanan umum daerah; dan
d. stempel pengamanan Naskah Dinas.
Pasal 52
Bentuk dan ukuran stempel tercantum dalam Lampiran

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini.
Bagian Keduabelas
Amplop dan Map
Pasal 53
(1) Amplop Naskah Dinas terdiri dari:

a. Amplop Naskah Dinas Jabatan Gubernur; dan
b. Amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah.
(2) Bentuk Amplop Naskah Dinas yang digunakan untuk
pendistribusian Naskah Dinas dengan media rekam kertas
berbentuk persegi panjang.
(3) Ukuran amplop yang digunakan untuk pendistribusian
Naskah Dinas dengan media rekam kertas dapat
disesuaikan dengan kebutuhan sesuai dengan
kepentingan Pemerintah Provinsi.
(4) Amplop Naskah Dinas jabatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a, menggunakan kertas warna putih.
(5) Amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b, menggunakan kertas
warna coklat.
Pasal 54
(1) Pada amplop Naskah Dinas harus dicantumkan alamat

pengirim dan alamat tujuan.
(2) Alamat pengirim sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
memuat:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan nama
jabatan, alamat yang dilengkapi dengan nama provinsi,
nomor telepon, faksimile, pos-el, laman, dan kode pos di
bagian tengah atas untuk amplop Naskah Dinas jabatan
Gubernur.
b. logo daerah berwarna dan nama Provinsi, nama
Perangkat Daerah yang bersangkutan, alamat yang
dilengkapi dengan nama provinsi, nomor telepon,
faksimile, pos-el, laman, dan kode pos di bagian tengah
atas untuk amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah.
(3) Perbandingan huruf pada amplop Naskah Dinas
Perangkat Daerah antara tulisan nama Provinsi dan
tulisan nama Perangkat Daerah yaitu 3:4 (tiga berbanding
empat) dengan menggunakan huruf Arial.
(4) Diatas tulisan latin menggunakan tulisan Aksara Bali.
Pasal 55
(1) Map sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf k,

terdiri dari:
a. map Naskah Dinas jabatan; dan
b. map Naskah Dinas Perangkat Daerah.
(2) Ukuran, bentuk, dan warna map naskah dinas dapat
disesuaikan dengan kebutuhan sesuai dengan
kepentingan tiap Perangkat Daerah.
Pasal 56
(1) Map Naskah Dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 55 ayat (1) huruf a, terdiri dari:
a. map Naskah Dinas Gubernur; dan
b. map Naskah Dinas kepala Perangkat Daerah.
(2) Map Naskah Dinas Gubernur sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a, memuat lambang negara berwarna
kuning emas dan tulisan Gubernur menggunakan huruf
Arial dengan ukuran disesuaikan dan ditempatkan pada
bagian tengah atas secara simetris.
(3) Diatas tulisan latin menggunakan tulisan Aksara Bali.
(4) Bentuk dan susunan map Naskah Dinas Gubernur
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan map
Naskah Dinas kepala Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b, tercantum dalam
Bagian Ketigabelas
Naskah Dinas Bahasa Asing
Pasal 57
(1) Naskah Dinas dapat disusun dalam bahasa asing dengan

mengacu pada format Naskah Dinas sebagaimana diatur
dalam Peraturan Gubernur ini.
(2) Penyebutan nama Provinsi tidak diterjemahkan ke dalam
bahasa asing.
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
Pasal 58
Pengamanan Naskah Dinas paling sedikit memuat:

a. penentuan kategori klasifikasi keamanan dan akses Naskah
Dinas;
b. perlakuan terhadap Naskah Dinas berdasarkan klasifikasi
keamanan dan akses yang meliputi:
1. pemberian kode derajat klasifikasi keamanan dan
akses; dan
2. pemberian nomor seri pengaman atau security printing.
Pasal 59
Dalam rangka pengamanan Naskah Dinas pada media rekam

elektronik, aplikasi umum bidang kearsipan dinamis memuat
fitur pengamanan Naskah Dinas.
Pasal 60
Kategori klasifikasi keamanan untuk Naskah Dinas,

terdiri dari:
a. sangat rahasia;
b. rahasia;
c. terbatas; dan
d. biasa/terbuka.
Pasal 61
Penentuan tingkat klasifikasi keamanan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 60 disesuaikan dengan kepentingan
dan substansi Naskah Dinas.
Pasal 62
(1) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi

sangat rahasia, rahasia, dan terbatas hanya diberikan
kepada pihak yang berwenang.
(2) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang berklasifikasi
biasa/terbuka diberikan kepada pihak terkait.
Pasal 63
(1) Naskah Dinas dengan media rekam kertas diberikan kode

derajat pengamanan pada amplop dengan posisi pada
sebelah kiri atas Naskah Dinas.
(2) Dalam hal Naskah Dinas yang memiliki klasifikasi
keamanan sangat rahasia dan rahasia, menggunakan
amplop rangkap dua.
Pasal 64
Naskah Dinas dengan media rekam elektronik yang memiliki

klasifikasi keamanan sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
dapat menggunakan sandi tertentu sesuai dengan
perkembangan teknologi.
Pasal 65
Kode derajat klasifikasi keamanan dan akses diberikan

dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Naskah Dinas sangat rahasia diberikan kode ‘SR’ dengan
menggunakan tinta warna merah;
b. Naskah Dinas rahasia diberikan kode ‘R’ dengan
menggunakan tinta warna merah;
c. Naskah Dinas terbatas diberikan kode ‘T’ dengan
menggunakan tinta hitam; dan
d. Naskah Dinas biasa diberikan kode ‘B’ dengan
menggunakan tinta hitam.
Pasal 66
Pemberian nomor seri pengaman pada Naskah Dinas atau

security printing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58
huruf b angka 2, memiliki tujuan untuk menjamin
keautentikan dan keterpercayaan informasi pada Naskah
Dinas.
Pasal 67
Ketentuan mengenai pemberian nomor seri pengaman atau

security printing sebagaimana dimaksud dalam Pasal 66 diatur
sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
BAB V
PEJABAT PENANDATANGAN NASKAH DINAS
Pasal 68
(1) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas merupakan

hak, kewajiban, dan tanggung jawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani Naskah Dinas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
(2) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas oleh
Gubernur berlaku mutatis mutandis bagi, penjabat
sementara, pelaksana tugas, dan pelaksana harian sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
(3) Ketentuan mengenai kewenangan penandatangan Naskah
Dinas tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Pasal 69
(1) Pejabat Provinsi dapat melimpahkan kewenangan

penandatanganan Naskah Dinas kepada pejabat di
bawahnya.
(2) Ketentuan mengenai pelimpahan kewenangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 70
Pengendalian Naskah Dinas meliputi kegiatan:

a. pengendalian Naskah Dinas masuk; dan
b. pengendalian Naskah Dinas keluar.
Bagian Kedua
Pengendalian Naskah Dinas Masuk
Pasal 71
Pengendalian Naskah Dinas masuk sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 70 huruf a, dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. unit penerima menindaklanjuti Naskah Dinas yang diterima
dengan cara mengagendakan, mengklasifikasikan sesuai
dengan sifat surat, dan mendistribusikan ke unit pengelola;
b. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
Naskah Dinas dan arahan pimpinan; dan
c. unit tata usaha mengarsipkan Naskah Dinas masuk.
Bagian Ketiga
Pengendalian Naskah Dinas Keluar
Pasal 72
(1) Pengendalian Naskah Dinas keluar sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 70 huruf b, dilaksanakan melalui
tahapan sebagai berikut:
a. Naskah Dinas keluar yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal, dan
stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing unit
kerja; dan
b. Naskah Dinas keluar yang telah selesai diproses
diarsipkan pada unit tata usaha dan unit pengelola.
(2) Pengendalian Naskah Dinas keluar lintas instansi
pemerintah atau pihak luar dilakukan 1 (satu) pintu
melalui Sekretariat Daerah.
(3) Untuk mempercepat penyampaian tujuan surat, dapat
menambahkan tanda untuk perhatian yang disingkat u.p.
diikuti nama jabatan yang menindaklanjuti dibawah nama
jabatan yang dituju.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 73
(1) Gubernur melakukan pembinaan dan pengawasan atas

penyelenggaraan Tata Naskah Dinas.
(2) Pembinaan dan Pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), secara teknis dilaksanakan oleh
Sekretaris Daerah.
(3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), secara
umum dilaksanakan oleh aparat pengawasan
intern pemerintah.
(4) Pembinaan dan Pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), diselenggarakan sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 74
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, maka

Peraturan Gubernur Bali Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali (Berita Daerah Provinsi Bali Tahun 2020
Nomor 6), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 75
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal

1 Januari 2024.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Bali.
Ditetapkan di Bali
PARAF KOORDINASI pada tanggal 22 Desember 2023
Asisten Pemerintahan dan Pj. GUBERNUR BALI,

Kesra
Kepala Biro Hukum ttd
Kepala Biro Organisasi

S. M. MAHENDRA JAYA
Diundangkan di Bali
pada tanggal 22 Desember 2023
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BALI,
ttd
DEWA MADE INDRA
BERITA DAERAH PROVINSI BALI TAHUN 2023 NOMOR 59
Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum Setda Provinsi Bali,
Ida Bagus Gede Sudarsana

NIP. 19691010 199703 1 012
LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR BALI
NOMOR 59 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS, KOP, STEMPEL, AMPLOP, MAP,

PARAF, KEWENANGAN PENANDATANGANAN DAN PELIMPAHAN
KEWENANGAN NASKAH DINAS
I. Susunan dan Bentuk Naskah Dinas

A. Naskah Dinas Penugasan
1. Surat Perintah
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
SURAT PERINTAH
NOMOR ......................
Menimbang : a. bahwa ................................................................................ ;

b. bahwa ............................................................................... :
Dasar : 1. .......................................................................................... ;
2. .......................................................................................... ;
Memberi Perintah
Kepada : 1. .......................................................................................... ;
2. .......................................................................................... ;
3. .......................................................................................... ;
4. dan seterusnya.
Untuk : 1. .......................................................................................... ;
2. .......................................................................................... ;
3. .......................................................................................... ;
4. Dan seterusnya.
Nama Tempat, Tanggal
Gubernur Bali,
Nama
2. Surat Tugas
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
SURAT TUGAS
NOMOR ......................
Dasar : ...............................................................................................
...............................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .....................................................................

Pangkat/gol : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
2. Nama : .....................................................................
Pangkat/gol : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Untuk : 1. .......................................................................................... ;
2. .......................................................................................... ;
3. .......................................................................................... ;
Nama Tempat, Tanggal
Gubernur Bali,
Nama
3. Surat Perjalanan Dinas.
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat yang memberikan perintah

2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan tugas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di c.
tempat baru *)
8 Pembenahan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
9 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di ..................
Tanggal ...........
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Pangkat/Golongan
NIP
I. Berangkat dari : ……….
(Tempat Kedudukan)
Ke : ………..
Pada Tanggal : ………..
Kepala
(………………………)
NIP
II. Tiba di : ………… Berangkat dari : ………..
Pada Tanggal : ………… Ke : ………..
Kepala : ………… Pada Tanggal : ………..
Kepala
(……………..………) (………………………)
NIP NIP
III. Tiba di : ………… Berangkat dari : ………..
Kepala
(……………..………) (………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : ………… Berangkat dari : ………..
Kepala
(……………..………) (………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : ………… Berangkat dari : ………..
Kepala
(……………..………) (………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : ………… Telah diperiksa, dengan
Pada Tanggal : ………… keterangan bahwa perjalanan
Kepala : ………… tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-
(……………..………) mata untuk kepentingan jabatan
NIP dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Pangkat/Golongan
NIP
B. Naskah Dinas Korespondensi Internal
1. Nota Dinas
NOTA DINAS
Yth. : ..............................................................................................
Dari : ..............................................................................................
Tembusan : ..............................................................................................
Tanggal : ..............................................................................................
Nomor : ..............................................................................................
Sifat : ..............................................................................................
Lampiran : ..............................................................................................
Hal : ..............................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
2. Memo
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
MEMO
Yth. : ..............................................................................................
hal : ..............................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Gubernur Bali
Nama
3. Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl. :

No. Agenda :
No Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan Kepada Sdr. : Dengan hormat harap:

................................................... Tanggapan dan Saran
................................................... Proses lebih lanjut
................................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ............... ........................................
........................................
Catatan:
Nama Jabatan,
(Paraf dan tanggal)
Nama
C. Naskah Dinas Korespondensi Eksternal
Surat Dinas
Contoh Format Surat Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. .................................
........................................
di
........................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Gubernur Bali ,
Nama
Jalan ........, Nomor .........., Provinsi..........., Kode Pos...........,

Telepon (0.........), Faksimile ..........., Pos-el ..........., Laman .................
Contoh Format Surat Dinas yang ditandatangani oleh Perangkat Daerah
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. .................................
........................................
di
........................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Nama Jabatan ...........,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
D. Naskah Dinas Khusus
1. Instruksi
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
INSTRUKSI GUBERNUR BALI
NOMOR................
TENTANG
.....................................
GUBERNUR BALI
Dalam rangka ...................................................................................

.......................................................................................................................
Dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
4. ....................................................................................
Untuk :
KESATU : .......................................................................................
KEDUA : .......................................................................................
KETIGA : dan seterusnya:
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..............
pada tanggal ...............
Gubernur Bali ,
Nama
2. Surat Edaran
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
Yth. 1. ................................
2. ................................
3. dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR .... TAHUN .....
TENTANG
..............................................................
..............................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..........................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
pada ...........................
Gubernur Bali,
Nama
3. Surat Kuasa
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
SURAT KUASA
Nomor .....................
Yang bertandatangan dibawah ini :

nama : ......................................................................................
jabatan : ......................................................................................
alamat : ......................................................................................
Memberi kuasa kepada :

nama : ......................................................................................
jabatan : ......................................................................................
alamat : ......................................................................................
untuk ...................................................................................................
..............................................................................................................
Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa, Pemberi Kuasa,
Nama Jabatan, Gubernur Bali,
Materai
Nama Nama
Pangkat
NIP
4. Berita Acara
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
BERITA ACARA
NOMOR : .........
Pada hari ini, ........, tanggal ........, bulan ........, tahun ........., kami
Masing-masing :
1. ........................................................................ yang
selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, pangkat/golongan,
jabatan dan alamat)
2. ..............................................................................., selanjutnya
disebut Pihak Kedua, telah melaksanakan
3. ...................................................................................................
4. dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.....

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...............
Pihak Kedua Pihak Pertama
Gubernur Bali,
Nama Nama
Pangkat/Golongan
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
5. Surat Keterangan
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..............

nama : ............................................................................
jabatan : Gubernur Bali
dengan ini menerangkan bahwa :

nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
pangkat/golongan : ............................................................................
jabatan : ............................................................................
dan seterusnya
...................................................................................................
..............................................................................................................
Tempat, Tanggal, Bulan, dan

Tahun
Gubernur Bali,
Nama
6. Surat Pengantar
Yth. .................................
.................................
di
.................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ................
No. Naskah Dinas/Barang Banyaknya Keterangan

Yang Dikirimkan
Diterima tanggal ..............

Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Nama
Pangkat/Golongan Pangkat/Golongan
NIP NIP
Nomor telepon ............

7.Pengumuman
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
PENGUMUMAN
NOMOR : ...............
TENTANG
...........................................
..........................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................................................
Dikeluarkan di ................
pada Tanggal ..................
Gubernur Bali,
Nama
8. Laporan
LAPORAN
TENTANG
................................................
A. Pendahuluan
1. Umum/latar belakang
2. Landasan Hukum
3. Maksud dan Tujuan
B. Kegiatan yang dilaksanakan
C. Hasil yang dicapai
D. Kesimpulan dan Saran
E. Penutup
Dibuat di .....................
pada tanggal ...............
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
9. Telaahan Staf
TELAAHAN STAF
Yth. : ..............................................................................................
Dari : ..............................................................................................
Tanggal : ..............................................................................................
Nomor : ..............................................................................................
Lampiran : ..............................................................................................
Hal : ..............................................................................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta – Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
10. Notula
NOTULA
Sidang/Rapat : ................................................................................
Hari/Tanggal : ................................................................................
Surat Undangan : ................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ................................................................................
Acara : 1. ............................................................................
2. dan seterusnya.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ................................................................................
Sekretaris : ................................................................................
Pencatat : ................................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ............................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat: (Disesusaikan dengan kondisi kegiatan

sidang/rapat)...............................................................................................
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
11. Surat Undangan
Nomor : ..............................
Sifat : ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan
Yth. .............................................
.............................................
di
.............................................
................................................................................................................
.......................................................................................................................
hari/tanggal : .................................................................................................
waktu : .................................................................................................
tempat : .................................................................................................
acara : .................................................................................................
................................................................................................................
.......................................................................................................................
Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
12. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ...............................

Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ..................................... Nomor

............. Tahun ....................... tentang ............................, terhitung
............................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai
.................. di ..............................................................................
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat

dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai
negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Nama Jabatan,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
13. Surat Panggilan
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
Nomor : ..............................
Sifat : ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : Panggilan
Yth. .............................................
.............................................
di
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

.................................................................................., pada :
hari : .....................................................................
tanggal : .....................................................................
pukul : .....................................................................
tempat : .....................................................................
menghadap : .....................................................................
kepada : .....................................................................
alamat : .....................................................................
untuk : .....................................................................
.............................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian

sepenuhnya.
Gubernur Bali,
Nama
14. Surat Izin
Contoh Format Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala Daerah
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
SURAT IZIN
NOMOR ...................
TENTANG
..............................................
Dasar : a. ......................................................................................
.....................................................................................
b. .....................................................................................
.....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada
Nama : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Untuk : .........................................................................................
pada tanggal ...............
Gubernur Bali,
Nama
Contoh Format Surat Izin yang ditandatangani oleh Perangkat Daerah
SURAT IZIN
NOMOR ...................
TENTANG
..............................................
Dasar : a. ......................................................................................
b. .....................................................................................
c. dan seterusnya
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Untuk : .........................................................................................
Nama Jabatan ............. ,
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
15. Lembaran Daerah
LEMBARAN DAERAH
..........................
Nomor ..... Tahun ..... Seri ..... Nomor .....
PERATURAN DAERAH
................
Nomor : .........
TENTANG
..............................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Diundangkan dalam lembaran daerah

..................................
Nomor ..... Tahun ....
Seri .........................
Tanggal ...................
Sekretaris Daerah Provinsi Bali,
Nama
16. Berita Daerah
BERITA DAERAH ........................
Nomor ..... Tahun ..... Seri ..... Nomor .....
PERATURAN KEPALA DAERAH .../ KEPUTUSAN KEPALA DAERAH

Nomor : .........
TENTANG
..............................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Diundangkan dalam lembaran daerah

..................................
Nomor ..... Tahun ....
Seri .........................
Tanggal ...................
Sekretaris Daerah Provinsi Bali,
Nama
17. Rekomendasi
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
REKOMENDASI ..................
NOMOR ........................
a. Dasar : .........................................................................................
b. Menimbang : .........................................................................................
Gubernur Bali, memberikan rekomendasi kepada :

a. Nama/Obyek : ............................................................
b. Jabatan/Tempat/Identitas : ............................................................
Untuk :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Gubernur Bali,
Nama
18. Radiogram
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ..........
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ...........................................................................................
UNTUK : ...........................................................................................
TEMBUSAN : ............................................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ...........................
...................................................................................... KMA ...........
...................................................................................................................
...................................................................................................................
.............................................................................. TTK DUA
AAA TTK .............................................................................................
......................................................................... TTK KMA
BBB TTK .............................................................................................
......................................................................... TTK KMA
CCC TTK DUM TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan......

No. Waktu Lalu Paraf
Kode Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Tanda Tangan :
19. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor ...........................................
Gubernur Bali Berdasarkan ....................................................................., dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................... / .................................................................
NIP/NRP : 0000000000/0000
Pangkat/Gol. Ruang : .................................................... / .................................................................
Pas Foto 4x6 Jabatan : ........................................................................................................................
Instansi : ........................................................................................................................
Kualifikasi : ........................................................................................................................
LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................................... Provinsi Bali yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Provinsi Bali di ............... sampai dengan ............... yang meliputi ......................
Gubernur Bali
Nama
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat) .....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan isu aktual setempat)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Kepala .......................................
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
20. Sertifikat
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
SERTIFIKAT
Nomor : .......................
Diberikan kepada
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai ..................... /Atas partisipasinya dalam ..................... yang

diselenggarakan .... oleh ..... dari ..... tanggal .......... s.d ......... bertempat di
..........

Gubernur Bali,
Nama
21. Piagam
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:
GUBERNUR BALI Dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama : ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................
NIP/NRP : ..............................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Instansi : ..............................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................................................................................

Gubernur Bali,
Nama
II. Kop
A. Kop Naskah Dinas jabatan
Kop Naskah Dinas jabatan menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simetris
di bawahnya bertuliskan Gubernur, dengan huruf 12, dan
ditempatkan di bagian tengah atas untuk Naskah Dinas
Pengaturan dan Penetapan.
b. lambang negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simetris
di bawahnya bertuliskan Gubernur atau Wakil Gubernur,
dengan huruf 12, dan ditempatkan dibagian tengah atas, serta
alamat yang dilengkapi dengan nama kabupaten/kota dan nama
provinsi, nomor telepon, nomor faksimile, laman, pos-el, dan
kode pos dengan menggunakan huruf arial berukuran 10
ditempatkan di bagian tengah bawah untuk naskah dinas selain
Naskah Dinas Pengaturan dan Penetapan.
c. dalam hal naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah atas nama Gubernur, menggunakan Kop Naskah Dinas
yang memuat Lambang Negara berwarna kuning emas dan
tulisan Nama Provinsi yang ditempatkan pada bagian tengah
atas secara simetris.
d. tulisan aksara Bali ditempatkan diatas tulisan latin nama
jabatan atau nama provinsi dengan ukuran tulisan
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
e. tulisan aksara Bali tidak digunakan dalam Naskah Dinas
Pengaturan dan Naskah Dinas Penetapan.
Contoh Kop Naskah Dinas jabatan Gubernur Bali
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
Jalan Basuki Rahmat Denpasar, Bali (80235),

Telepon (0361)........, Laman www.baliprov.go.id
Contoh Kop Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Gubernur Bali
wkøl/¿gub$nu(¿blø
WAKIL GUBERNUR BALI

Telepon (0361)........, Laman www.baliprov.go.id
Contoh Kop Naskah Dinas yang ditandatangani atas nama Gubernur Bali
epÉopinŠi¿blø
PROVINSI BALI

Telepon (0361)..........., Laman www.baliprov.go.id
B. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
a. perbandingan huruf pada kop Naskah Dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan tulisan nama Perangkat Daerah adalah 3:4
menggunakan huruf Arial.
b. penulisan nama Perangkat Daerah ditebalkan (bold)
c. tulisan aksara Bali ditempatkan diatas tulisan Pemerintah Provinsi
Bali, nama perangkat daerah, alamat perangkat daerah dan nomor
telepon perangkat daerah dengan ukuran tulisan memperhatikan
aspek keserasian dan estetika.
Contoh kop Naskah Dinas Perangkat Daerah

III. Stempel Naskah Dinas
A. Bentuk/ukuran stempel.
1. Stempel jabatan Gubernur berbentuk lingkaran berisi nama
jabatan, nama Provinsi, dan menggunakan lambang negara
dengan pembatas tanda bintang, dengan ukuran:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan adalah 4
cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan adalah
3,8 cm; dan ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel
jabatan adalah 2,7 cm.
Contoh Stempel jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur
2.Stempel Perangkat Daerah berbentuk lingkaran berisi nama Pemerintah

Provinsi, nama Provinsi, nama Perangkat Daerah yang bersangkutan
dan menggunakan logo daerah dengan pembatas tanda bintang, dengan
ukuran:
1) ukuran garis tengah lingkaran luar stempel Perangkat Daerah
adalah 4 cm;
2) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Perangkat Daerah
adalah 3,8 cm; dan
3) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel Perangkat Daerah
adalah 2,7 cm.
Contoh Stempel Perangkat Daerah
3. Stempel unit pelaksana teknis dinas dan/atau badan layanan umum

daerah berbentuk lingkaran berisi nama Pemerintah Provinsi, nama
Perangkat Daerah dan nama unit pelaksana teknis dinas dan/atau
badan layanan umum daerah yang bersangkutan dan menggunakan
logo daerah dengan pembatas tanda bintang, dengan ukuran:
1) ukuran garis tengah lingkaran luar stempel unit pelaksana teknis
dinas dan/atau badan layanan umum daerah adalah 4 cm;
2) ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel unit pelaksana teknis
dinas dan/atau badan layanan umum daerah adalah 3,8 cm; dan
3) ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel unit pelaksana teknis
dinas dan/atau badan layanan umum daerah adalah 2,7 cm.
Contoh Stempel unit pelaksana teknis daerah dan badan layanan umum
daerah
Contoh Stempel Sekolah

4. Stempel Pengamanan Naskah Dinas.
Stempel Pengamanan Naskah Dinas digunakan sesuai dengan tingkat
keamanan surat dan dicap pada sebelah kanan atas Amplop naskah
dinas. Jika surat tersebut disalin, stempel tingkat keamanan pada
salinan harus dengan warna yang sama dengan warna stempel pada
surat asli. Stempel Pengamanan Naskah Dinas berbentuk persegi
panjang, berukuran panjang 5cm, lebar 1 cm. Berisi tulisan “Sangat
Rahasia” dan “Rahasia”.
SANGAT RAHASIA RAHASIA
5. Ketentuan Stempel.
a. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah Gubernur.
b. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Perangkat Daerah adalah
kepala Perangkat Daerah, kepala lembaga lainnya, dan kepala unit
pelaksana teknis dinas.
c. Kewenangan penyimpanan dan tanggung jawab penggunaan stempel
jabatan dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan
pada sekretariat daerah dan sekretariat dewan.
d. Kewenangan penyimpanan dan tanggung jawab penggunaan stempel
Perangkat Daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada Sekretariat Perangkat Daerah.
e. Penunjukkan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan
dengan keputusan kepala Perangkat Daerah.
f. Biro Umum dan Protokol Sekretariat Daerah Provinsi Bali bertanggung
jawab atas pengadaan stempel.
6. Pengaman Stempel.
a. Untuk pengamanan stempel Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali menggunakan kode rahasia.
b. Ketentuan lebih lanjut mengenai standardisasi kode pengamanan
stempel diatur tersendiri oleh Pemerintah Provinsi Bali.
IV. Amplop
A. Bentuk dan susunan amplop Naskah Dinas jabatan
gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI
Telepon (0361) 224671, Faksmile (3333) 3333
Nomor: 000/000/000
Kepada
Yth. Menteri Dalam Negeri
di –
Jakarta
B. Bentuk dan susunan amplop Naskah Dinas Perangkat Daerah
Nomor: 000/000/000 Nomor: 000/000/000

Kepada Kepada
Yth. Sdr. mmmmmmmm Yth. Sdr. mmmmmmmm
di – di –
mmmm mmmm
V. Map
1) Bentuk dan susunan map Naskah Dinas jabatan Kepala Daerah.
gub$nu(¾¿bli gub$nu(¾¿bli
GUBERNUR BALI GUBERNUR BALI
MOHON TANDA TANGAN
2) Bentuk dan susunan map Naskah Dinas jabatan pimpinan Perangkat

Daerah/setara jabatan pimpinan tinggi.
p)m)rinÓ;¾¿epÉopinŠi¿blø
PEMERINTAH PROVINSI BALI

eskÊtris/¿d6r;¾
SEKRETARIS DAERAH
3) Bentuk dan susunan map Naskah Dinas Perangkat Daerah
p)m)rinÓ;¾¿epÉopinŠi¿blø
PEMERINTAH PROVINSI BALI

eskÊtrêt/¿d6r;¾
SEKRETARIAT DAERAH
°bøeRÿ¿O(gnissi
BIRO ORGANISASI
jln/¿bsukø¿rhßt/¿ednæs(¾¿-¿blø¿¿¦,80235,§,¿etel ePÿn/¿¦,0361,§¿,224671,
Jalan Basuki Rahmat Denpasar – Bali (80235), Telepon (0361) 224671
VI. Paraf
1. Paraf hierarki
Contoh paraf hierarki
PARAF HIERARKI
KEPALA BIRO/JABATAN
PIMPINAN TINGGI PRATAMA
KABAG/ADMINISTRATOR/JF
KASUBAG/PENGAWAS/JF
PELAKSANA
2. Paraf koordinasi
Contoh paraf koordinasi
PARAF KOORDINASI
JABATAN PIMPINAN TINGGI
PRATAMA
PRATAMA
PRATAMA
Dst.
VII. Kewenangan Penandatanganan dan Pelimpahan Kewenangan

1. Kewenangan Penandatanganan
a. kewenangan untuk menandatangani Naskah Dinas antar/keluar
instansi Pemerintah Provinsi yang bersifat kebijakan/keputusan/
arahan berada pada Gubernur.
b. kewenangan untuk menandatangani Naskah Dinas yang tidak
bersifat kebijakan/keputusan/arahan dapat diserahkan/
dilimpahkan kepada Sekretaris Daerah atau jabatan pimpinan tinggi
madya di Perangkat Daerah atau pejabat lain yang diberi
kewenangan.
c. penyerahan/pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas
dalam susunan surat oleh atasan kepada pejabat dibawahnya
dilaksanakan sebagai berikut.
1) Sekretaris Daerah dapat memperoleh pelimpahan kewenangan
dan penandatanganan Naskah Dinas tentang rencana strategis
dan operasional, termasuk kegiatan lain yang dilaksanakan oleh
satuan kerja di instansi masing-masing.
2) Jabatan pimpinan tinggi pratama pada Perangkat Daerah dapat
memperoleh penyerahan/pelimpahan wewenang dan
penandatanganan Naskah Dinas yang berkaitan dengan
pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai dengan bidang masing-
masing.
3) Kewenangan penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Provinsi sebagaimana pada tabel di bawah ini:
JABATAN JENIS NASKAH DINAS YANG DITANDATANGANI

GUBERNUR a. Perda;
b. Pergub;
c. keputusan gubernur;
d. instruksi;
e. surat edaran;
f. surat dinas;
g. surat keterangan;
h. surat izin;
i. surat perjanjian;
j. surat perintah;
k. surat tugas;
l. surat kuasa;
m. surat undangan;
n. surat pernyataan melaksanakan tugas;
o. surat panggilan;
p. nota dinas;
q. lembar disposisi;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. radiogram;
v. kriptogram;
w. berita acara;
x. memo;
y. piagam;
z. sertifikat; dan
aa.surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan.
ATAS NAMA
JABATAN DALAM JABATAN
GUBERNUR
1 2 3
WAKIL GUBERNUR a. surat dinas; a. surat edaran;
b. surat keterangan; b. surat dinas;
c. surat izin; c. surat keterangan;
d. surat perintah; d. surat perintah;
e. surat tugas; e. surat izin;
f. surat pernyataan f. surat perintah;
melaksanakan tugas; g. surat tugas;
g. nota dinas; h. surat pernyataan
h. lembar disposisi; melaksanakan tugas;
1 2 3
i. laporan; i. nota dinas;
j. rekomendasi; dan j. lembar disposisi;
k. memo. k. pengumuman;
l. radiogram;
m. berita acara;
n. piagam; dan
o. sertifikat.
ATAS NAMA
GUBERNUR
SEKRETARIS a. surat dinas; a. keputusan
DAERAH b. surat keterangan; gubernur;
c. surat izin; b. surat edaran;
d. surat perintah; c. surat dinas;
e. surat tugas; d. surat keterangan;
f. surat perjanjian; e. surat izin;
g. surat perjalanan dinas; f. surat perintah;
h. surat kuasa; g. surat tugas
i. surat undangan; h. surat perjanjian;
j. surat pernyataan i. surat undangan;
melaksanakan tugas; j. surat pernyataan
k. surat panggilan; melaksanakan
l. nota dinas; tugas;
m. lembar disposisi; k. surat panggilan;
n. telaahan staf; l. nota dinas;
o. pengumuman; m. pengumuman;
p. laporan; n. radiogram;
q. rekomendasi; o. berita acara;
r. surat pengantar; p. piagam;
s. lembaran daerah; q. sertifikat; dan
t. berita daerah; r. surat tanda tamat
u. berita acara; pendidikan dan
v. notula; pelatihan.
w. memo;
x. daftar hadir; dan
y. sertifikat.
ATAS NAMA
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN a. nota dinas; a. surat dinas;
b. lembar disposisi; b. surat keterangan;
c. telaahan staf; c. surat perintah;
d. laporan; d. surat tugas;
e. surat pengantar; e. surat perjalanan
f. notula; dan dinas
g. memo. f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. laporan;
j. surat pengantar;
dan
k. daftar hadir.
STAF AHLI a. telaahan staf;
b. laporan; dan
c. nota dinas.
DALAM ATAS NAMA

JABATAN KETERANGAN
JABATAN GUBERNUR
KEPALA a. surat dinas; a. keputusan - Kepala Perangkat
PERANGKAT b. surat gubernur; Daerah atas nama
DAERAH keterangan; b. surat edaran; Gubernur
c. surat c. surat dinas; menandatangani
perintah; d. surat keterangan; Naskah Dinas
d. surat izin; e. surat perintah; dalam bentuk
e. surat f. surat undangan; susunan produk
perjanjian; g. sertifikat; dan hukum Keputusan
f. surat tugas; h. pengumuman. Gubernur berupa
g. surat penetapan dan
perjalanan pengaturan teknis
dinas; operasional
h. surat kuasa; substansi instansi.
i. surat - Penanda tanganan
undangan; Naskah Dinas oleh
j. surat Kepala Perangkat
pernyataan Daerah atas nama
melaksanakan Gubernur berupa
tugas; surat edaran
k. surat hanya terkait
panggilan; pengaturan teknis
l. nota dinas; operasional
m. lembar substansi instansi.
disposisi; - Untuk Setwan
n. telaahan staf; dapat menanda
o. pengumuman; tangani semua
p. laporan; naskah dinas
q. rekomendasi; sesuai dengan
r. berita acara; kewenangan
s. memo; Kepala Perangkat
t. daftar hadir; Daerah, kecuali
dan sertifikat.
u. sertifikat - Khusus untuk
Kepala Perangkat
Daerah yang
membidangi
urusan pendidikan
dan pelatihan,
dapat
menandatangani
radiogram,
piagam, surat
tanda tamat
pendidikan dan
pelatihan atas
nama Gubernur.
ATAS NAMA
JABATAN DALAM JABATAN SEKRETARIS
DAERAH
KEPALA BIRO a. surat dinas; a. surat dinas;
b. surat keterangan; b. surat keterangan;
c. surat perintah; c. surat perintah; dan
d. surat izin; d. surat undangan.
e. surat perjanjian;
f. surat tugas;
g. surat perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat pernyataan
melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. lembar disposisi;
n. telaahan staf;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. berita acara;
s. memo;
t. daftar hadir; dan
u. sertifikat.
ATAS NAMA
DALAM
JABATAN KEPALA KETERANGAN
JABATAN
DINAS/BADAN
KEPALA UNIT a. surat dinas; a. surat dinas; Untuk
PELAKSANA TEKNIS b. surat b. surat Pemimpin
DINAS/PEMIMPIN perintah; keterangan; badan layanan
BADAN LAYANAN c. surat tugas; c. surat umum daerah
UMUM DAERAH/ d. surat perintah; dapat menanda
KEPALA SEKOLAH perjalanan d. nota dinas; tangani semua
dinas; e. berita acara; Naskah Dinas
e. surat kuasa; f. daftar hadir; sesuai dengan
f. surat g. instruksi; jabatannya,
undangan; dan kecuali Naskah
g. surat h. surat Dinas yang
pernyataan edaran. ditanda tangani
melaksanakan atas nama
tugas; Kepala
h. surat Dinas/Badan.
panggilan;
i. nota dinas;
j. lembar
disposisi;
k. telaahan staf;
l. pengumuman;
m. laporan;
n. rekomendasi;
o. berita acara;
p. memo; dan
q. daftar hadir.
ATAS NAMA KEPALA
PERANGKAT DAERAH
SEKRETARIS a. surat dinas; a. surat dinas;
PERANGKAT b. surat keterangan; b. surat keterangan;
DAERAH c. surat perintah; c. surat perintah;
d. surat kuasa; d. surat undangan;
e. surat undangan; e. nota dinas;
f. nota dinas; f. laporan; dan
g. lembar disposisi; g. daftar hadir.
h. telaahan staf;
i. laporan;
j. memo; dan
k. daftar hadir.
ATAS NAMA
DALAM KEPALA
JABATAN JABATAN PERANGKAT KETERANGAN
DAERAH
KEPALA a. surat a. surat dinas; Penandatangana
BAGIAN/BIDANG perintah; b. surat n surat dinas
b. nota dinas; keterangan; untuk
c. lembar c. surat komunikasi
disposisi; perintah; eksternal
d. telaahan d. nota dinas; diutamakan
staf; dan untuk dilakukan
e. laporan; dan e. daftar hadir. oleh Sekretaris
f. daftar hadir. Perangkat
Daerah.
KEPALA BAGIAN/
BIDANG
KEPALA a. nota dinas; a. surat dinas;
SUBBAGIAN/ b. telaahan staf; dan b. surat keterangan;
KEPALA c. laporan; c. surat perintah;
SUBBIDANG/
KEPALA SEKSI

PELAKSANA a. nota dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan;
2. Pelimpahan Wewenang
a. Penggunaan Atas Nama (a.n.)
Atas nama, yang disingkat a.n., dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani surat/dokumen melimpahkan kepada pejabat di
bawahnya. Persyaratan yang harus dipenuhi sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis, khusus
untuk Naskah Dinas yang berupa kebijakan, kecuali naskah yang
sifatnya administrasi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas
dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan Naskah Dinas
berada pada pejabat yang diatasnamakan.
Contoh:
Nomor : ..............................
Sifat : ..............................
Lampiran : ..............................
Hal : Undangan
Yth. .............................................
.............................................
di
.............................................
................................................................................................................
.......................................................................................................................
hari/tanggal : .................................................................................................
waktu : .................................................................................................
tempat : .................................................................................................
acara : .................................................................................................
................................................................................................................
.......................................................................................................................
a.n. Sekretaris Daerah,

Kepala Biro Organisasi
Nama
Pangkat/Golongan
NIP
Tembusan:
Sekretaris Daerah
b. Penggunaan Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau, yang disingkat u.b., digunakan jika yang diberi kuasa
memberi kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya. Untuk
beliau (u.b.) digunakan setelah ada atas nama (a.n.). Pelimpahan
kewenangan penandatanganan Naskah Dinas dengan bentuk untuk beliau
(u.b.) hanya sampai pada pejabat dua tingkat eselon di bawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi antara lain sebagai berikut:
1) Pelimpahan harus mengikuti urutan hanya sampai dua tingkat
struktural di bawahnya;
2) Materi yang ditandatangani merupakan tugas dan tanggung
jawabnya;
3) Dapat dipergunakan oleh pejabat yang ditunjuk sebagai pejabat
pengganti; dan
4) Tanggung jawab berada pada pejabat yang telah diberi kuasa.
Contoh:
a.n. Gubernur Bali

Sekretaris Daerah
u.b.
Kepala Biro Organisasi,
(tanda tangan)
Ketut Nayaka, SH., MH.

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP 19680911 198903 1 005
c. Penggunaan Pelaksana Tugas (Plt.)

1) Plt. Kepala Daerah.
Contoh penulisan sebutan Plt. Dalam penandatanganan naskah dinas.
Plt. Gubernur Bali,
(tanda tangan)
(nama)
2) Plt. Jabatan Struktural

Plt. Jabatan struktural memiliki kewenangan penandatanganan
Naskah Dinas sama dengan pejabat definitif dan bertanggung jawab
atas Naskah Dinas yang ditanda tangani olehnya.
Contoh penulisan sebutan Plt. Dalam penandatanganan naskah
dinas.
Plt. Kepala Biro Organisasi Setda Provinsi Bali,
(tanda tangan)
Ida Ayu Made Tantri Ardani, SE., M.Si.

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP 19680319 199403 2 006
d. Penggunaan Pelaksana Harian (Plh.)
1) Plh. Gubernur
Contoh penulisan sebutan Plh. Dalam penandatanganan naskah
dinas.
Plh. Gubernur Bali,
(tanda tangan)
(nama)
2) Plh. Jabatan Struktural

Plh. jabatan struktural memiliki kewenangan penandatanganan
Naskah Dinas sesuai dengan tugas yang diberikan oleh pejabat
definitif, bersifat rutinitas dan tidak berupa kebijakan yang bersifat
strategis yang berdampak pada perubahan status hukum pada
aspek organisasi, kepegawaian, dan alokasi anggaran.
Contoh penulisan sebutan Plh. dalam penandatanganan naskah
dinas.
Plh. Kepala Biro Organisasi Setda Provinsi Bali,
(tanda tangan)
Ida Ayu Made Tantri Ardani, SE., M.Si.

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP 19680319 199403 2 006
e. Penggunaan Penjabat
Contoh Penulisan sebutan Pj. Dalam penandatanganan naskah dinas.
Pj. Gubernur Bali,
(tanda tangan)
(nama)
Contoh penulisan Pj. Sekretaris Daerah dalam penandatanganan naskah

dinas.
Pj. Sekretaris Daerah Provinsi Bali,
(tanda tangan)
(nama)
f. Penggunaan Penjabat Sementara (Pjs.)
Contoh Penulisan sebutan Pjs. Dalam penandatanganan naskah dinas.
Pjs. Sekretaris Daerah Provinsi Bali,
(tanda tangan)
(nama)
Pj. GUBERNUR BALI,
ttd
S. M. MAHENDRA JAYA
Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum Setda Provinsi Bali,
Ida Bagus Gede Sudarsana

NIP. 19691010 199703 1 012

Adsadgggg DFF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Adsadgggg DFF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN GUBERNUR BALI

NOMOR 59 TAHUN 2023

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN TATA

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan :

(1) Peraturan Gubernur ini dimaksudkan sebagai pedoman

Ruang Lingkup Peraturan Gubernur ini meliputi:

Jenis Naskah Dinas terdiri dari:

Naskah Dinas arahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

Naskah Dinas pengaturan sebagaimana dimaksud dalam

Naskah Dinas penetapan sebagaimana dimaksud dalam

Susunan dan bentuk Naskah Dinas pengaturan sebagaimana

(1) Naskah Dinas penugasan sebagaimana dimaksud dalam

Susunan dan bentuk Naskah Dinas penugasan sebagaimana

Naskah Dinas korespondensi sebagaimana dimaksud dalam

Naskah Dinas korespondensi internal sebagaimana dimaksud

(1) Nota Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12

Susunan dan bentuk Naskah Dinas korespondensi internal

(1) Naskah Dinas korespondensi eksternal sebagaimana

Naskah Dinas khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4

(1) Instruksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16

(1) Surat perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16

Format Naskah Dinas khusus sebagaimana dimaksud dalam

Pembuatan Naskah Dinas dapat menggunakan:

Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam kertas

Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam elektronik

Pembuatan Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam

Kop sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf a,

(1) Kop Naskah Dinas jabatan Gubernur sebagaimana

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud

(1) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam

Bentuk, ukuran, dan penggunaan Aksara Bali pada kop

Penomoran Naskah Dinas menggunakan kategori klasifikasi

(1) Ketentuan penomoran Naskah Dinas sebagaimana

Penggunaan kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23

Kertas yang digunakan dalam penyusunan Naskah Dinas

Jenis, ukuran, dan gramatur kertas yang digunakan dalam

(1) Warna tinta yang digunakan dalam penyusunan Naskah

(1) Jarak spasi pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah

(1) Jenis huruf pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah

(1) Kata penyambung merupakan kata yang digunakan

(1) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana dimaksud

(1) Nomor halaman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23

(1) Tembusan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23

(1) Lampiran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf i,

Paraf, tanda tangan, dan stempel sebagaimana dimaksud

(1) Paraf sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 merupakan

(1) Paraf hierarki sebagaimana dimaksud dalam

(1) Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud dalam

(1) Pemberian tanda tangan pada Naskah Dinas sebagaimana

(1) Tanda tangan basah digunakan pada Naskah Dinas

(1) Penulisan nama pejabat yang menandatangani Naskah

Pemberian Tanda Tangan Elektronik pada Naskah Dinas

(1) Stempel digunakan pada Naskah Dinas dengan media

Stempel, terdiri dari:

Bentuk dan ukuran stempel tercantum dalam Lampiran

(1) Amplop Naskah Dinas terdiri dari:

(1) Pada amplop Naskah Dinas harus dicantumkan alamat

(1) Map sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 huruf k,