PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN

(UPTD) PENDIDIKAN
KECAMATAN KUANTAN TENGAH
Jl. Proklamasi Sungai Jering – Teluk Kuantan Kode Pos 29562

SURAT IZIN PENYELENGGARANAN

DARMAWISATA SISWA
Nomor : 421.7/UPTD Pendidikan-KT/2013/.......

Dasar : a. Pedoman dan Panduan Darma Wisata / Karya Wisata

b. Surat Permohonan Izin Jalan Karya Wisata SD Negeri 013 Pintu Gobang Kari
Nomor : 283/SDN.013/2013/421.7

MEMBERI IZIN
Kepada : Kepala SD Negeri 013 Pintu Gobang Kari
Untuk : Menyelenggarakan Darma Wisata / Karya Wisata siswa ke Bukit Tinggi (Sumatra
Barat) Tanggal 21 – 22 Desember 2013.
Waktu :
Acara : a. Pimpinan Rombongan
- Nama : SYAFRI, S.Pd
- Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 013 Pintu Gobang Kari
b. Peserta / Anggota Rombongan
- Guru / Karyawan : Sebanyak 20 orang (Berikut Daftar Nama Guru)
1. Syafri, S.Pd
2. Drs. Nasrul
3. Ernanis, S.Pd
4. R. Maimanah, S.Pd
5. Pondrilis, S.Pd
6. Sri Puji Astuti
7. Murniati, S.Ag
8. Yulhainar, S.Pd
9. Afrida, S.Pd
10. Ariasna
11. Ilda Haryalis, S.Pd
12. Sarinah, S.Pd
13. Mailidarti
14. Nurhilas
15. Suci Relawati, S.Pd
16. Pandi Suryadi
17. Aspi Nopita Sari
18. Delvin Afdian
19. Memeng Susanti
20. Sabda Nela

- Siswa : 35 Orang (Berikut Daftar Nama Siswa)

1. Alfina Syari
2. Andri Kurniawan
3. Apriyan Armando
4. Dani Setiawan
5. Dina Pratama Zulnita
6. Gustian Fernando
7. Ilham Hakim
8. Irfan Syahputra
9. Levita Wahyuni
10. Lilis Suryani
11. Nadia Indriani
12. Nila Nadila Sinta
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS PENDIDIKAN
SDN 013 PINTU GOBANG KARI
KECAMATAN KUANTAN TENGAH
Jl. Utama Dusun Manggis – Pintu Gobang Kari Telp (0760) 561650 e-mail : sdn.013pintugobang@yahoo.co.id

Pintu Gobang Kari, 20 Desember 2013

Nomor : 283/SDN.013/2013/421.7
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Karya wisata

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pendidikan Kec. Kuantan Tengah
Di –
Teluk Kuantan

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil Muasyawarah Majelis Guru dan wali murid kelas VI SDN 013
Pintu Gobang Kari tanggal 15 Desember 2013 perihal adanya kegiatan karya wisata ke
Provinsi Sumatra Barat dari tanggal 21 – 22 Desember 2013 oleh karena itu mohon
kiranya Bapak memberikan izin kepada kami untuk mengadakan kegiatan ini.
Demikianlah Surat Permohonan Izin Karya Wisata ini kami buat, atas perhatian
Bapak kami ucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya.

Hormat Kami,
Kepala SDN 013 Pintu Gobang Kari

SYAFRI, S.Pd
NIP. 19641231 198809 1 002